Form MR No.

Form : ABN-FM-MR-004

ANALISA KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN Revisi :2

JOB SAFETY AND ENVIRONMENTAL ANALYSIS : 8-Jun-14
Tanggal

Nama Perusahaan PT. Adimitra Baratama Nusantara Nomor JSA

Status JSEA
Nama Pekerjaan Tanggal dibuat
Jabatan Karyawan yang Dibuat oleh
Melakukan Pekerjaan √ Baru

Departemen CPP Direview oleh

Seksi / Lokasi Disetujui oleh □ Revisi

Alat Pelindung Diri yang Diperlukan: Memerlukan Ijin bekerja /work permit : Kondisi lingkungan/Environment Condition :
√ Helmet √Shoes □ Vest □ Penggalian □Siang □Kering Others :
√Google/Glasses □ Body harbess/belt □ Bekerja panas □Malam □ Cerah □ Berkabut
□ Ear plug/ear muff □ Life vest □ …………….. *) □ Bekerja di area terbatas □Dalam Bangunan □Hujan □ Basah
* ) diconteng yang dipilh □Pengangkatan □Luar bangunan □Berawan

BAHAYA/ASPEK
URUTAN DARI LANGKAH-
LINGKUNGAN YANG DI TINDAKAN ATAU PROSEDUR YANG DIREKOMENDASIKAN PELAKSANA
LANGKAH POKOK PEKERJAAN
IDENTIFIKASI
1

Page | 1
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-004

ANALISA KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN Revisi :2

JOB SAFETY AND ENVIRONMENTAL ANALYSIS : 8-Jun-14
Tanggal

BAHAYA/ASPEK
URUTAN DARI LANGKAH-
LINGKUNGAN YANG DI TINDAKAN ATAU PROSEDUR YANG DIREKOMENDASIKAN PELAKSANA
LANGKAH POKOK PEKERJAAN
IDENTIFIKASI

Page | 2
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-004

ANALISA KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN Revisi :2

JOB SAFETY AND ENVIRONMENTAL ANALYSIS : 8-Jun-14
Tanggal

BAHAYA/ASPEK
URUTAN DARI LANGKAH-
LINGKUNGAN YANG DI TINDAKAN ATAU PROSEDUR YANG DIREKOMENDASIKAN PELAKSANA
LANGKAH POKOK PEKERJAAN
IDENTIFIKASI

Page | 3
 Form MR No. Form : ABN-FM-MR-004

ANALISA KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN Revisi :2

JOB SAFETY AND ENVIRONMENTAL ANALYSIS : 8-Jun-14
Tanggal

BAHAYA/ASPEK
URUTAN DARI LANGKAH-
LINGKUNGAN YANG DI TINDAKAN ATAU PROSEDUR YANG DIREKOMENDASIKAN PELAKSANA
LANGKAH POKOK PEKERJAAN
IDENTIFIKASI

Daftar Hadir :

Page | 4