Lampiran B.

4
Form: WB-HSE-PS-01-F04 Rev : 01
 Lamp B.5
Form: WB-HSE-PS-01-F05 Rev : 02

GENERAL WORK PERMIT No. Permit : ….………………

IZIN KERJA UMUM Lampiran : 1 / .....

Form izin kerja umum ini berlaku 7 (tujuh hari) setelah mendapatkan persetujuan dari Sekretaris P2K3 / HSE dan No. Izin kerja yang sudah di tentukan. Dan dilakukan
perpanjangan dengan melakukan konfirmasi perpanjangan izin kerja. Form ini wajib terlampir dengan izin kerja sesuai jenis pekerjaan yang diajukan.

Tanggal Lokasi
: …...................................... Masa Berlaku Permit : …......................................
Kerja Pelaksana
: …...................................... Mulai Tanggal Berakhir : …......................................
Subkon/Mandor Uraian
: …...................................... Tanggal
Pekerjaan
: …......................................
: …......................................
Jenis Izin Kerja Lampiran Izin Kerja

Hot Work Job Safety Analisys

Electrical Metode Kerja

Confined Space Drawing Kerja

High Elevation Sertifikasi

Lifting
Note : Untuk pemilihan jenis izin kerja dan lampiran di
Penggalian
tandai dengan "V" sesuai item pekerjaan
yang di ajukan.

Catatan :

Pelaksana Penanggung Jawab Verifikasi

PIC Pekerjaan PIC Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Perpanjangan Izin Kerja

No Tanggal Jam PIC pekerjaan PIC Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Note : Perpanjangan dilakukan disetiap minggunya dan berulang hingga kurung waktu 1 (satu) bulan.

Status Izin Kerja

Pekerjaan Tanggal Jam
Selesai
Ditunda
Dibatalkan -------------------------- -------------------------- --------------------------
PIC pekerjaan PIC Proses Sekretaris P2K3/ HSE
Note : Pekerjaan yang yang di batalkan atau sudah selesai
harus melakukan konfirmasi ulang untuk penutupan/
status izin kerja.

Distribusi Permit
- Original : Pelaksana Pekerjaan
- Copy 1 : Bagian HSE
- Copy 2 : Display Area Kerja
 Lamp B.5
Form: WB-HSE-PS-01-F05 Rev : 02

HOT WORK PERMIT No. Permit : ….………………

IZIN KERJA PANAS Lampiran : 1 / ….

Form ini untuk pekerjaan yang menghasilkan api atau menggunakan api. Dan hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih atau berkompeten sesuai bidangnya. Masa
berlaku izin kerja mengikuti general work permit yang diajukan.

Tanggal
: ………………………. Masa Berlaku Permit

Lokasi Kerja
: ………………………. Mulai Tanggal : ……………………….

Pelaksana : ………………………. Berakhir Tanggal : ……………………….

Subkon/Mandor : ……………………….
Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….
a. Persyaratan Pekerjaan
No Uraian Control Ya No / N/A
1. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan?
2. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / terjadi?
Apakah tindakan pencegahan telah dilakukan guna memastikan tidak ada pekerjan lain
3.
yang dapat menimbulkan bahaya ketika pekerjaan ini berlangsung?
4. Apakah mesin diesel, kompresor, pompa telah ditempatkan pada posisi aman?
5. Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersedia?
6. Apakah documen pendukung sudah tersedia (JSA,HIRARC, Metode Kerja)?
7. Arah angin perlu diperhatikan.
8. Semua peralatan listrik telah diisolasi dan diberi label.
9. Yakinkan bahwan kondisi / alat yang dikenakan aman.
10. Apakah diperlukan izin kerja lain?

Note : Diisikan oleh pelaksana (PIC Pekerjaan)

b. Alat pelindung diri yang harus dipakai c. Peralatan Keselamatan

Helm Full Body Harness APAR

Sepatu Safety Safety Boot Gas Detector

Ear Plug / Muff Apron Baricade

Masker Respirator Fire Blanket

Pelindung Mata Lain - lain Rambu

Pelindung Wajah Lain - lain

Pelindung Tubuh

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKUKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU
UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Penanggung Jawab Verifikasi

PIC Pekerjaan Penanggung Jawab Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Distribusi Permit
- Original : Pelaksana Pekerjaan
- Copy 1 : Bagian HSE
- Copy 2 : Display Area Kerja
 Lamp B.5
Form: WB-HSE-PS-01-F05 Rev : 02

ELECTRICAL WORK PERMIT No. Permit : ….………………

IZIN KERJA ELETRIKAL Lampiran : 1 / ….

Form ini untuk pekerjaan yang berhubungan dengan aliran listrik. Dan hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih atau berkompeten sesuai bidangnya. Masa
berlaku izin kerja mengikuti dan terlampir bersama dengan general work permit yang diajukan.

Tanggal : ………………………. Masa Berlaku Permit

Lokasi Kerja : ………………………. Mulai Tanggal : ……………………….

Supervisor : ………………………. Berakhir Tanggal : ……………………….

Subkon/Mandor : ……………………….

Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

a. Persyaratan Pekerjaan
No Uraian Control Ya No / N/A
1. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan?
2. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / terjadi?
Apakah tindakan pencegahan telah dilakukan guna memastikan tidak ada pekerjan lain
3. yang dapat menimbulkan bahaya ketika pekerjaan ini berlangsung?
Apakah petugas listrik telah memeriksa peralatan yang akan dikerjakan dan area
4.

11
sekitarnya dalam kondisi aman?
Apakah semua penggerak utaman peralatan listrik telah diputuskan hubungan arus listrik
5. dari sumber tenaga listrik?
6. Apakah peralatan yang akan dikerjakan telah dipasang label, lock out dan tag out?
7. Apakah diperlukan izin kerja lain?

Note : Diisikan oleh pelaksana (PIC Pekerjaan)

b. Alat pelindung diri yang harus dipakai c. Peralatan Keselamatan

Helm Full Body Harness APAR

Sepatu Safety Safety Boot Gas Detector

Ear Plug / Muff Apron Baricade

Masker Respirator Fire Blanket

Pelindung Mata Lain - lain Rambu

Pelindung Wajah Lain - lain

Pelindung Tubuh

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKUKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU
UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Penanggung Jawab Verifikasi

PIC Pekerjaan Penanggung Jawab Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Distribusi Permit
- Original : Pelaksana Pekerjaan
- Copy 1 : Bagian HSE
- Copy 2 : Display Area Kerja
 Lamp B.5
Form: WB-HSE-PS-01-F05 Rev : 02

CONFINED SPACE WORK PERMIT No. Permit : ………………..

IZIN KERJA RUANG TERBATAS Lampiran : 1 / ….

Form ini untuk pekerjaan yang yang berhubungan dengan bekerja didalam ruang terbatas. Dan hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih atau berkompeten sesuai
bidangnya. Masa berlaku izin kerja mengikuti general work permit yang diajukan.

Tanggal : ………………………. Masa Berlaku Permit

Lokasi Kerja : ………………………. Mulai Tanggal : ……………………….

Supervisor : ………………………. Berakhir Tanggal : ……………………….

Subkon/Mandor : ……………………….

Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

a. Persyaratan Pekerjaan
No Uraian Control Ya No / N/A
1. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan?
2. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / terjadi?
3. Alat pelindung pernafasan dan tali pengaman tersedia
4. Digunakan alat listrik yang sesuai dengan ketentuan
5. Diperlukan ventilasi buatan?
6. Telah menugaskan seseorang untuk menjaga diluar bejana?
7. Zat-zat berbahaya sudah disingkirkan
8. Sistem sudah bebas dari pressure dan suhu tinggi
9. Perintah kerja aman telah dimengerti oleh pelaksana
10. Apakah diperlukan izin kerja lain?

Note : Diisikan oleh pelaksana (PIC Pekerjaan)

b. Alat pelindung diri & alat keselamatan yang harus dipakai c. Daftar pekerja yang berada dalam bejana

1. 8.
Helm Full Body Harness
2. 9.
Sepatu Safety Safety Boot
3. 10.
Ear Plug / Muff Blower
4. 11.
Masker Respirator
5. 12.
Pelindung Mata Oksigen
6. 13.
Pelindung Wajah Tali pengaman
7. 14.
Pelindung Tubuh Dll.

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKUKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU
UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Penanggung Jawab Verifikasi

PIC Pekerjaan Penanggung Jawab Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Distribusi Permit
- Original : Pelaksana Pekerjaan
- Copy 1 : Bagian HSE
- Copy 2 : Display Area Kerja
 Lamp B.5
Form: WB-HSE-PS-01-F05 Rev : 02

HIGH ELEVATION WORK PERMIT No. Permit : ………………..

IZIN KERJA DIATAS KETINGGIAN Lampiran : 1 / ….

Form ini untuk pekerjaan yang berhubungan dengan bekerja diketinggian. Dan hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih atau berkompeten sesuai bidangnya. Masa
berlaku izin kerja mengikuti dan terlampir bersama dengan general work permit yang di ajukan.

Tanggal : ………………………. Masa Berlaku Permit

Lokasi Kerja : ………………………. Mulai Tanggal : ……………………….

Supervisor : ………………………. Berakhir Tanggal : ……………………….

Subkon/Mandor : ……………………….

Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

a. Persyaratan Pekerjaan
No Uraian Control Ya No / N/A
1. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan?
2. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / terjadi?
3. Apakah pekerja sudah diberi tahu tentang keharusan memakai APD?
4. Apakah kondisi angin sudah di perhitungkan?
5. Apakah area kerja sudah dilengkapi dengan safety line/ safety net?
6. Apakah safety line / safety net sudah di pasang dengan kuat dan benar?
7. Apakah tangga untuk naik turun telah dilengkapi?
8. Apakah tangga dalam keadaan baik / memenuhi syarat?
9. Apakah tangga terikat kuat pada bagian atas dan bawahnya serta dilengkapi dudukan?
10. Apakah pekerja sudah dilengkapi safety belt / body harness?
11. Apakah pekerja mengetahui cara memakai safety belt / harness dan cara penggunaanya?
12. Apakah scafolding tersedia dan sudah layak pakai (tagging inspeksi)?
Note : Diisikan oleh pelaksana (PIC Pekerjaan)

b. Alat pelindung diri yang harus dipakai c. Peralatan Keselamatan

Helm Full Body Harness APAR

Sepatu Safety Safety Boot Gas Detector

Ear Plug / Muff Apron Baricade

Masker Respirator Fire Blanket

Pelindung Mata Lain - lain Rambu

Pelindung Wajah Lain - lain

Pelindung Tubuh

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKUKAN DENGAN AMAN DAN
SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Penanggung Jawab Verifikasi

PIC Pekerjaan Penanggung Jawab Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Distribusi Permit
- Original : Pelaksana Pekerjaan
- Copy 1 : Bagian HSE
- Copy 2 : Display Area Kerja
 Lamp B.5
Form: WB-HSE-PS-01-F05 Rev : 02

LIFTING WORK PERMIT No. Permit : ………………..

IZIN KERJA PENGANGKATAN Lampiran : 1 / ….

Form ini untuk pekerjaan yang berhungan dengan pengangkatan. Dan hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih atau berkompeten sesuai bidangnya. Masa
berlaku izin kerja mengikuti dan terlampir bersama dengan general work permit yang diajukan.

Tanggal : ………………………. Masa Berlaku Permit

Lokasi Kerja : ………………………. Mulai Tanggal : ……………………….

Supervisor : ………………………. Berakhir Tanggal : ……………………….

Subkon/Mandor : ……………………….

Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

a. Persyaratan Pekerjaan
No Uraian Control Ya No / N/A
1. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan?
2. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / terjadi?
3. Apakah rencana sistem komunikasi pengangkatan sudah di tentukan?
4. Bebas dari orang yang tidak berkepentingan
5. Menggunakan Tagline sehingga material dapat diarahkan
6. Pastikan tidak ada pekerja yang melintas diarea pengangkatan dan di crane
7. Pastikan sling yang digunakan sesuai dengan daya angkatnya
8. Pastikan peralatan yang diikat dalam kondisi aman dan benar
9. Pastikan crane dilengkapi dokumen sesuai persyaratan
10. Gunakan tuas sisi yang sama ketika mencabut outrigger
11. Apakah crane sudah dilakukan pemerikasaan/inspeksi?
12. Pastikan perhitungan crane dan material yang diangkat sudah sesuai
Note : Diisikan oleh pelaksana (PIC Pekerjaan)

b. Alat pelindung diri yang harus dipakai c. Peralatan Keselamatan

Helm Full Body Harness APAR

Sepatu Safety Safety Boot Gas Detector

Ear Plug / Muff Apron Baricade

Masker Respirator Fire Blanket

Pelindung Mata Lain - lain Rambu

Pelindung Wajah Lain - lain

Pelindung Tubuh

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKUKAN DENGAN AMAN DAN
SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Penanggung Jawab Verifikasi

PIC Pekerjaan Penanggung Jawab Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Distribusi Permit
- Original : Pelaksana Pekerjaan
- Copy 1 : Bagian HSE
- Copy 2 : Display Area Kerja
 Lamp B.5
Form: WB-HSE-PS-01-F05 Rev : 02

EXCAVATION WORK PERMIT No. Permit : ………………..

IZIN KERJA PENGGALIAN Lampiran : 1 / ….

Form ini untuk pekerjaan yang berhubungan dengan pekerjaan penggalian. Dan hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih atau berkompeten sesuai bidangnya. Masa
berlaku izin kerja mengikuti dan terlampir bersama dengan general work permit yang diajukan.

Tanggal : ………………………. Masa Berlaku Permit

Lokasi Kerja : ………………………. Mulai Tanggal : ……………………….

Supervisor : ………………………. Berakhir Tanggal : ……………………….

Subkon/Mandor : ……………………….

Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

a. Persyaratan Pekerjaan
No Uraian Control Ya No / N/A
1. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan?
2. Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / terjadi?
3. Daerah bebas dari instalasi listrik bawah tanah?
4. Daerah bebas dari kabel telpon / data bawah tanah?
5. Daerah bebas dari instalasi pipa / pembuangan bawah tanah?
6. Petunjuk untuk pemasangan penyangga dan penopang galian
7. Apakah tanda-tanda peringatan lalu lintas tersedia?
8. Apakah sistem pendukung diperlukan, karena galian dekat dengan bangunan?
9. Apakah tangga terikat kuat pada bagian atas dan bawahnya serta dilengkapi dudukan?
10. Apakah diperlukan penerangan?

Note : Diisikan oleh pelaksana (PIC Pekerjaan)

b. Alat pelindung diri yang harus dipakai c. Peralatan Keselamatan

Helm Full Body Harness APAR

Sepatu Safety Safety Boot Gas Detector

Ear Plug / Muff Apron Baricade

Masker Respirator Fire Blanket

Pelindung Mata Tag Line Rambu

Pelindung Wajah Lain - lain Lain - lain

Pelindung Tubuh

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKUKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU
UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Penanggung Jawab Verifikasi

PIC Pekerjaan Penanggung Jawab Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Distribusi Permit
- Original : Pelaksana Pekerjaan
- Copy 1 : Bagian HSE
- Copy 2 : Display Area Kerja
 Lamp B.5
Form: WB-HSE-PS-01-F05 Rev : 02

NIGHT WORK PERMIT No. Permit : ………………..

IZIN KERJA MALAM HARI Lampiran : 1 / ….

Form ini untuk pekerjaan yang berhubungan dengan pekerjaan diluar jam regular atau kerja malam hari. Dan hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah
terlatih atau berkompeten sesuai bidangnya serta dinyatakan fit to work. Masa berlaku izin kerja mengikuti dan terlampir bersama dengan general work permit yang diajukan.

Lokasi Kerja Supervisor: ………………………. Masa Berlaku Permit

Subkon/Mandor : ………………………. Mulai Tanggal : ……………………….

: ………………………. Berakhir Tanggal : ……………………….

No. General Work Permit : ……………………….
a. Persyaratan Pekerjaan
No Uraian Control Ya No / N/A
1. Apakah penerangan sudah dipasang dan memadai?
2. Apakah jalur akses telah disediakan?
3. Pastikan peralatan, alat, bahan yang aman?
4. Izin kerja tidak habis masa berlakunya?
5. Apakah tersedia pengawas saat pekerjaan berlangsung?
6. Apakah cuaca dalam keadaan baik?
7. Apakah sudah ada/ memahami skema kesiagaan darurat?
8. Apakah tersedia pengawas saat beroperasi?
9. Apakah pengawas berkomitmen melakukan housekeping setelah pekerjaan selesai?
10. Apakah pekerja sudah menggunakan APD secara dan benar?
Note : Diisikan oleh pelaksana (PIC Pekerjaan)

b. Deskripsi Pekerjaan
Jam Total
Tanggal Uraian pekerjaan Keterangan
Start Finish Manpower

Note : Diisikan rencana pekerjaan overtime/ malam

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKUKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU
UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Penanggung Jawab Verifikasi

PIC Pekerjaan Penanggung Jawab Proses Sekretaris P2K3 / HSE

Distribusi Permit
- Original : Pelaksana Pekerjaan
- Copy 1 : Bagian HSE
- Copy 2 : Display Area Kerja
 Lampiran C.1
LL : WB-HSE-PS-01-LL01 Rev : 00