No.

Dokumen FM-IKPP

IZIN KERJA PEKERJAAN PANAS No. Revisi 0.1

Tgl. Berlaku 05/07/2022

NO. IZIN KERJA :

WELDING &
PEMOTONGAN MENGGERINDA LAIN-LAIN:
GOUGING
DESKRIPSI PEKERJAAN :

CHECKLIST LOKASI PEKERJAAN :

PEKERJAAN PELAKSANA PEKERJAAN :
MULAI BERLAKU HINGGA
TANGGAL : TANGGAL :
____________/_______________/_______________ ____________/_______________/_______________
*Masa berlaku maksimal 7 hari kerja

TAHAP 1 PENGAJUAN IZIN KERJA OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM)

KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

Dokumen yang Dibutuhkan Ada Tidak Dokumen yang Dibutuhkan Ada Tidak
Job Safety Analysis (JSA) Kalkulasi Engineering
Checklist Izin Kerja Sertifikat Alat / Hasil Kaliberasi Alat
Metode Kerja Sertifikat Kompetensi
Shop Drawing Izin kerja khusus*
*) Dilengkapi apabila pekerjaan tersebut membutuhkan izin kerja khusus. Contoh: pekerjaan panas di dalam ruang terbatas

Saya akan memastikan bahwa tindakan-tindakan pencegahan yang tercantum dalam JSA dan persyaratan-persyaratan keselamatan
lainnya telah dilengkapi sebelum memulai pekerjaan. Saya akan memulai pekerjaan atas persetujuan dari Project Manager.

Nama: ____________________________________ Tanda Tangan: _____________________________ Tanggal : ______/______/______

TAHAP 2 VERIFIKASI OLEH HSE OFFICER

Saya telah melakukan inspeksi lokasi kerja dan sekitarnya dan menyatakan bahwa syarat-syarat keselamatan / tindakan pencegahan yang
terlampir di daftar izin kerja pekerjaan panas telah dipenuhi dan dengan ini saya mengesahkan surat izin kerja.

Nama: ____________________________________ Tanda Tangan: _____________________________ Tanggal : ______/______/______

TAHAP 3 PERSETUJUAN OLEH PROJECT MANAGER (PM)

1. Saya telah mengevaluasi tentang risiko dan bahaya yang dapat timbul dari pekerjaan ini
2. Tidak ada pekerjaan yang bertentangan yang akan terjadi dalam waktu yang bersamaan
3. Saya telah meninjau ulang hasil verifikasi yang dilakukan oleh HSE Officer sehingga dapat diputuskan bahwa pekerjaan dapat dilaksanakan
dengan aman

Nama: ____________________________________ Tanda Tangan: _____________________________ Tanggal : ______/______/______

TAHAP 4 PENGESAHAN HARIAN OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM)

Tanggal

Tanda Tangan

TAHAP 5 PEMBERITAHUAN SELESAINYA PEKERJAAN OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM)

Izin kerja diperbarui Pekerjaan selesai, tanggal : _________/_________/____________

Nama: ____________________________________ Tanda Tangan: _____________________________ Tanggal : ______/______/______