Instruksi Kerja Persetujuan Material No.

CCM/IK/OPR/12/F01-R1

PROYEK : FAVE HOTEL JABABEKA KONTRAKTOR : KONSULTAN MK :

PERSETUJUAN MATERIAL
PAKET :

NOMOR : PEKERJAAN : WATER STOP

TANGGAL : 02 JANUARI 2014

NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN

1. NAMA / JENIS BAHAN : WATER STOP SESUAI TIDAK SESUAI

2. MERK : SIKA SESUAI TIDAK SESUAI

3. KODE BAHAN / TYPE : SikaSwell S-2 (Swellable Sealant) SESUAI TIDAK SESUAI

4. PRODUSEN : PT. SIKA INDONESIA SESUAI TIDAK SESUAI

BERDASARKAN ACUAN DASAR PERSETUJUAN*

5. a. R.K.S PASAL / HALAMAN : a. SESUAI / TIDAK SESUAI RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)

b. RISALAH RAPAT / SURAT : b. SESUAI / TIDAK SESUAI RISALAH RAPAT / SURAT

C. GAMBAR KERJA NO. : c. SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA

d. MUTU HASIL BAIK / TIDAK BAIK * sesuai dasar acuan

6. LOKASI PERUNTUKAN : Retaining Wall Type W1 BERDASARKAN PENELITIAN

Lantai Basement Zone 1
PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

7. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT :

a. Brosur √ DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN

b. Contoh Bahan √
KETERANGAN : CIKARANG, …………………………............. CIKARANG, ………………………….............
MENYETUJUI / MENYETUJUI / DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR
: PEMILIK PROYEK : KONSULTAN MK
MENOLAK MENOLAK
NAMA : NAMA : NAMA : AHMAD FAUZI
JABATAN : JABATAN : JABATAN : SITE MANAGER
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
Instruksi Kerja Persetujuan Material No. CCM/IK/OPR/12/F01-R1
 No:CCM/IK/OPR/11/F01-R1
Instruksi Kerja Pemeriksaan Shop Drawing

PROYEK : KONTRAKTOR/SUB KONTRAKTOR KONSULTAN MK :

PROSES PERSETUJUAN PAKET :

SHOP DRAWING
PEKERJAAN :
TANGGAL : BULAN KE :
JUML. HALAMAN : PERIODE :

HASIL PEMERIKSAAN
NOMOR DIMASUKKAN DIPERIKSA DITOLAK DISETUJUI
NO JUDUL GAMBAR PEJELASAN
GAMBAR
TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF

KETERANGAN : MENGETAHUI : MENYETUJUI : KONSULTAN MK DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR

NAMA : NAMA : NAMA :
JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
 Instruksi Kerja Ijin Pelaksanaan Pekerjaan No:CCM/IK/PR/15/F01-R1

PROYEK : KONTRAKTOR/SUB KONTRAKTOR KONSULTAN MK

IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN PAKET :

PEKERJAAN :
NOMOR :
TANGGAL :
No. LOKASI URAIAN PEKERJAAN DASAR REKOMENDASI CATATAN MK

STATUS IJIN DISETUJUI DITOLAK

KETERANGAN : DIREKOMENDASIKAN : KONSULTAN MK MENGETAHUI DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR
OLEH
NAMA : NAMA NAMA
JABATAN : MANAGER PROYEK JABATAN JABATAN
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN TANDA TANGAN
 Instruksi Kerja Rencana Pelaksanaan No:CCM/IK/OPR/06/F01-R1
PROYEK : KONTRAKTOR : KONSULTAN MK :
RENCANA KERJA MINGGUAN
MATERIAL, TENAGA KERJA PAKET :

DAN ALAT PEKERJAAN :

NOMOR : :
TANGGAL : :
MATERIAL TENAGA KERJA PERALATAN
VOLUME JUMLAH JUMLAH
No. JENIS

KETERANGAN : MENGETAHUI MENYETUJUI : KONSULTAN MK DIBUAT OLEH : KONTRAKTOR

NAMA NAMA : NAMA :
JABATAN JABATAN : MANAGER KONSTRUKSI JABATAN :
TANDA TANGAN TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
Instruksi Kerja Rencana Pelaksanaan No:CCM/IK/OPR/06/F01-R1
 Instruksi Kerja Rencana Pelaksanaan No:CCM/IK/OPR/06/F02-R1

LAPORAN KERJA MINGGUAN PROYEK : KONTRAKTOR KONSULTAN MK

MATERIAL, TENAGA KERJA
PAKET :
DAN ALAT
NOMOR : BULAN KE : PEKERJAAN :
TANGGAL : PERIODE :
JML. HALAMAN :
TENAGA KERJA BAHAN ALAT
JUMLAH
No. KEAHLIAN JENIS BAHAN JUMLAH JENIS ALAT JUMLAH
S S R K J S M

JUMLAH
CATATAN KONSULTAN PENGAWAS DIBUAT OLEH DISETUJUI
PAGI
PELAKSANA KONTRAKTOR KONSULTAN MK

SIANG
CUACA
PT………………. PT. CIRIAJASA CM
SORE

MALAM
 Instruksi Kerja Rencana Pelaksanaan No:CCM/IK/OPR/06/F01-R1

PROYEK : KONTRAKTOR : KONSULTAN MK :

RENCANA KERJA MINGGUAN
PELAKSANAAN PAKET :

PEKERJAAN :
No. HALAMAN : BULAN KE :
JML. HALAMAN : PERIODE :

VOLUME MINGGU KE……………………..

No. ITEM PEKERJAAN KETERANGAN
Rencana Realisasi HARI

KETERANGAN : MENGETAHUI, MENYETUJUI DIBUAT OLEH :

KONSULTAN MK PELAKSANA KONTRAKTOR

MANAJER KONSTRUKSI
 Instruksi Kerja Rencana Pelaksanaan No:CCM/IK/OPR/06/F01-R1

PROYEK : KONTRAKTOR : KONSULTAN MK :

RENCANA PROGRESS MINGGUAN
PELAKSANAAN PAKET :

PEKERJAAN :
No. HALAMAN : BULAN KE :
JML. HALAMAN : PERIODE :

BOBOT (%) MINGGU KE……………………..

No. ITEM PEKERJAAN KETERANGAN
Rencana Senin Selasa Rabu Kamis Jum'at Sabtu Minggu

KETERANGAN : MENGETAHUI, MENYETUJUI DIBUAT OLEH :

KONSULTAN MK PELAKSANA KONTRAKTOR

MANAJER KONSTRUKSI
Instruksi Kerja Laporan Harian No:CCM/IK/OPR/19/F01-R1

PROYEK : KONTRAKTOR/SUB KONTRAKTOR KONSULTAN MK :

LAPORAN
PAKET :
HARIAN
PEKERJAAN :
No. HALAMAN : BULAN KE :
TANGGAL : PERIODE :
JML. HALAMAN :
JUMLAH PENGADAAN BAHAN PENGADAAN ALAT

SAT

SAT

SAT
No. KEAHLIAN TENAGA KERJA PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN PADA HARI INI VOLUME
SIANG MALAM JENIS BAHAN JENIS ALAT

KETERANGAN : INSTRUKSI / CATATAN SUPERVISOR DIBUAT OLEH : KONTRAKTOR

JAM KERJA SIANG : KEADAAN CUACA : NAMA :
JAM KERJA MALAM : JABATAN :
PAGI : TANDA TANGAN :
HARI SEPENUHNYA DAPAT DIPERGUNAKAN
UNTUK BEKERJA KARENA : SIANG :
DISETUJUI OLEH
HARI SEBAGIAN TIDAK DAPAT DIPERGUNAKAN SORE : NAMA :
UNTUK BEKERJA KARENA : JABATAN : SUPERVISOR
MALAM : TANDA TANGAN :
DARI JAM : s/d.
Instruksi Kerja Ijin Pelaksanaan No :CCM/IK/OPR/15/F02-R1

PROYEK : FAVE HOTEL JABABEKA KONTRAKTOR KONSULTAN MK :

PERMOHONAN PAKET :
IJIN LEMBUR PEKERJAAN :
NOMOR :
TANGGAL :
WAKTU PETUGAS
No. URAIAN CATATAN
MULAI SELESAI KONTRAKTOR SUPERVISOR

KETERANGAN : MENGETAHUI MENYETUJUI : KONSULTAN MK DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR

NAMA NAMA : NAMA :
JABATAN JABATAN : MANAGER KONSTRUKSI JABATAN :
TANDA TANGAN TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
 Prosedur Pengendalian Proses Jasa Layanan Manejemen Konstruksi CCM/IK/OPR/021/F08-R1

NAMA PROYEK
LAPORAN
KEMAJUAN LOKASI

PEKERJAAN
PERIODE

VOLUME HARGA KEMAJUAN PEKERJAAN

LINGKUP PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PERIODE YANG LALU PERIODE INI S/D PERIODE INI
NO. PERUSAHAAN
(1)=Rp. Progress Bobot Progress Bobot Progress Bobot

TOTAL KEMAJUAN DAN HARGA PEKERJAAN

 Instruksi Kerja Pemeriksaan Akhir No:CCM/IK/OPR/24/F01-R0

PROYEK : KONTRAKTOR : KONSULTAN MK :

DAFTAR CATAT LOKASI :

NOMOR : PEKERJAAN :
TANGGAL :
KEGIATAN YANG HARUS DIKERJAKAN

URAIAN TENTANG (beri tanda V) TANGGAL SELESAI

YANG
NO. MACAM PEKERJAAN PEKERJAAN YANG CACAT DIRENCANAKAN

Menyempurnakan
Yang diperlukan

Menyelesaikan
Bangun Ulang
Memperbaiki

Bongkar
: OWNER/ PEMILIK
LAMPIRAN - LAMPIRAN : DISETUJUI OLEH DITERIMA OLEH : KONTRAKTOR DIPERIKSA OLEH : KONSULTAN MK
PROYEK
NAMA : NAMA : NAMA :
JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
Instruksi Kerja Pemeriksaan Akhir No:CCM/IK/OPR/24/F01-R0
Instruksi Kerja Pemeriksaan Mutu No:CCM/IK/OPR/24A/F01-R0

PROYEK : KONTRAKTOR : KONSULTAN MK :

MONITORING PENYELESAIAN
PEKERJAAN CACAT LOKASI :

NOMOR : PEKERJAAN :
TANGGAL :
KEGIATAN YANG HARUS DIKERJAKAN
(beri tanda V)

NO. JENIS PEKERJAAN DAN URAIAN TENTANG PEKERJAAN RENCANA TANGGAL

Menyempurna-

Menyelesaikan

STATUS
Bangun Ulang
Memperbaiki

diperlukan
PERBAIKAN PENYELESAIAN
LOKASI YANG CACAT

kan yang
Bongkar
PEKERJAAN PEKERJAAN
CACAT CACAT

: OWNER/ PEMILIK
LAMPIRAN - LAMPIRAN : DISETUJUI OLEH DITERIMA OLEH : KONTRAKTOR DIPERIKSA OLEH : KONSULTAN MK
PROYEK
NAMA : NAMA : NAMA :
JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
 Instruksi Kerja Pemeriksaan Shop Drawing No:CCM/IK/OPR/11/F01-R0

PROSES PERSETUJUAN PROYEK : KONTRAKTOR / KONSULTAN MK :

SUB KONTRAKTOR :
AS BUILT DRAWING PAKET :

NOMOR : PEKERJAAN :
TANGGAL :

HASIL PEMERIKSAAN
NOMOR
NO. GAMBAR JUDUL GAMBAR DIMASUKKAN DIPERIKSA DITOLAK DISETUJUI PENJELASAN
TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF

Jumlah Gambar Lembar

KETERANGAN : MENGETAHUI : PEMBERI TUGAS MENYETUJUI : KONSULTAN MK DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :

TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

Instruksi Kerja Rapat Koordinasi CCM/IK/OPR/09/F02-R1

DAFTAR HADIR
MEETING ATTENDANCE LIST

TANGGAL / DATE : 18 Oktober 2010

WAKTU / TIME : 10.00 s/d Selesai
LOKASI / LOCATION : Ruang Rapat PT. Paramount Land Development
SUBYEK / SUBJECT : Klarifikasi ke II Paket Struktur, Arsitektur dan Plumbing (SAP)
Proyek Paramount Plaza

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TELP. / FAX / EMAIL TANDA TANGAN

NO
NAME POSITION Company TELP. / FAX / EMAIL SIGNATURE
 Instruksi Kerja Rapat Koordinasi No. : CCM/IK/OPR/09/F01-R0

Nama Proyek : ASTON PARAMOUNT HOTEL No. : 072/CCM-APH/RR/X/10/1042

Macam Rapat : Rapat Direksi Pelaksanaan Halaman ke/dari : 1 / 4
RISALAH RAPAT Tanggal : 02 Oktober 2010
Waktu : 16.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Proyek Lantai 3.

NO. PERIHAL / MASALAH URAIAN PEMBAHASAN, TINDAKAN / PENYELESAIAN TARGET STATUS UNTUK PERHATIAN

Distribusi ke : Lampiran : Keterangan : Disetujui Oleh : Owner Disetujui : Kontraktor SAP Disetujui : Kontraktor M/E Disetujui : Kontraktor Interior Dibuat : Konsultan M.K.
1. PT. Paramount Propertindo 1. Daftar Hadir • Selesai Nama : Raharto Dwiyogo Nama : Wahjudi G. Hartanto Nama : Roosfeary D.B Nama : Khazali Syahdan Nama Moch. Chudrin
2. PT. MULTIKON 2. O Dalam ProsesJabatan : Project Coordinator Jabatan : Project Manager Jabatan : Project Manager Jabatan : Project Manager Jabatan Manajer Konstruksi
3. PT. Greatech Artanindo 3. Ø Ditunda Tanda Tangan Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
4. PT. Golden Harvest Sentosa4.
 Instruksi Kerja Survey Lahan No:CCM/IK/OPR/01/F01-R0

KONSULTAN MK :
FORMULIR Proyek :
SURVEY LAHAN
Lokasi :
Nomor :
Tanggal :

No URAIAN KETERANGAN

1 Fungsi Bangunan :

2 Luas lahan :

3 Batas Tanah

Timur :

Barat :

Selatan :

Utara :

4 Kontur tanah :

5 Jenis tanah :

6 Lingkungan :

7 Jalan Akses :

8 Sumber air :

9 Listrik :

10 Telepon

11 Gas Negara

12 Lalu lintas :

13 Bangunan sekitar :

Informasi Tambahan

- Existing Bangunan

Tembusan : Lampiran - lampiran : Dibuat oleh : Konsultan MK

Nama :
Jabatan : Manajer Konstruksi
Tanda Tangan :
 Instruksi Kerja Monitoring Perijinan No:CCM/IK/OPR/05/F01-R0

KONTRAKTOR :
Proyek :
MONITORING PERIJINAN
Lokasi :
Nomor :

Tanggal :

Kelengkapan Berkas Tanggal Tanggal

No. Dokumen Perijinan Keterangan
Sudah Belum Diproses Selesai

1 Ijin Amdal dll

2 Ijin Pendahuluan (IP)

3 Ijin Pondasi (I.Pon)

4 Ijin Struktur Menyeluruh

5 I.M.B

6 I.P.B

6.1 Ijin Transportasi Gedung

6.2 Ijin Deepwell

6.3 Ijin Genset

6.4 Ijin Gondola

6.5 Ijin PDK

6.6 Ijin STP

6.7 Ijin DepNaker

6.8 Ijin Penyalur Petir

Tembusan : Lampiran - lampiran : Dibuat Oleh : Konsultan MK

Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
 Instruksi Kerja Lelang Sub Kontraktor No:CCM/IK/OPR/04/F01-R0

Proyek : KONSULTAN MK :
CHECKLIST KELENGKAPAN
DOKUMEN CALON SUB
KONTRAKTOR Lokasi :

Nomor :
Calon Sub :
Tanggal : Kontraktor

Kelengkapan
No. Dokumen Keterangan
Ada Tidak ada

1 AKTA PERUSAHAAN
Akta Pendirian
Pengesahan Menteri Kehakiman
Akta Perubahan
Pengesahan Menteri Kehakiman

2 SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

3 NOMER WAJIB PAJAK (NPWP) & BUKTI

PELUNASAN PAJAK, AUDIT KEUANGAN TERBARU

4 SURAT KETERANGAN DOMISILI

5 SIUP, SIUJK, Sertikat ISO

6 DAFTAR TENAGA AHLI & SERTIFIKATNYA

7 PENGALAMAN PERUSAHAAN 5 TH TERAKHIR

8 DAFTAR PERALATAN 5 TAHUN TERAKHIR

Kesimpulan/Catatan :

Tembusan : Lampiran - lampiran : Dibuat Oleh : Konsultan MK

Nama :

Jabatan :

Tanda Tangan :
Instruksi Kerja Ijin Penunjukan Subkontraktor No:CCM/IK/OPR/10/F01-R0

KONSULTAN MK:
REKOMENDASI
KONSULTAN MK
Nomor :
Tanggal :
Halaman ke/ dari :

PERIHAL :

Perintah melaksanakan Pembayaran Masalah Enjinering

pekerjaan
Tender Masalah Manajemen
Biaya/Mutu/Volume
pekerjaan Bahan/Alat/Tenaga Masalah Sumber

Perubahan Pekerjaan Sub kontraktor/Vendor/Supplier

CATATAN :
Kemajuan Pekerjaan beri tanda yang
diperlukan

Kepada :
Owner/ Pemilik Proyek

Referensi Dokumen Administrasi

Berdasarkan hasil pemeriksaan & evaluasi yang kami lakukan terhadap perihal diatas,
dan sebagaimana tersebut pada kesimpulan dibawah ini, dengan ini kami menyatakan :

* Coret yang tidak perlu

Untuk hal-hal sebagai berikut :

1) PT. A
2) PT. B
3) PT. C

Catatan & Kesimpulan

Tembusan : Lampiran - lampiran Dibuat oleh : Konsultan MK

Nama :

Jabatan :

Tanda tangan :
 KONSULTAN MK:
Proyek :
PENGUJIAN MATERIAL
Lokasi :
Nomor :
Tanggal :

PEKERJAAN :

SIPIL/ STRUKTUR FINISHING ARSITEKTUR MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

MACAM MATERIAL :

BETON CURTAIN WALL KABEL POWER

(ALUMUNIUM, KACA & SEALANT)

BAJA PRECAST PANEL ESCALATOR/ LIFT

METAL DECK …………………………… POMPA HIDRAN

ANCHOR/ BRACKET …………………………… GENSET

FLOOR HARDENER …………………………… TRAFO

……………………………… …………………………… ………………………………

DESKRIPSI MATERIAL :

- MERK/ PRODUK : ……………..………………………………

- KODE BAHAN/ TIPE : ……………..………………………………

- DIMENSI/ KAPASITAS : ……………..………………………………

JENIS PENGUJIAN :

TES TARIK TES LENGKUNG TES RESISTENSI DALAM

TES TEKAN TES LENDUTAN TES TEGANGAN

TRIAL MIX PERFORMANCE TEST TES BEBAN

MIX DESIGN …………………………… TES ARUS

CRUSHING TEST …………………………… ………………………………

……………………………… …………………………… ………………………………

HASIL PENGUJIAN* : SESUAI TIDAK SESUAI

STATUS PENGUJIAN : DITERIMA DITOLAK

* BERDASARKAN HASIL UJI LAB ATAU DI PABRIK/ WORKSHOP SEBAGAIMANA TERLAMPIR

…………………………...………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...………………………………………………………………………………………………………………

: OWNER/ PEMILIK DILAKSANAKAN

DISETUJUI OLEH DIREKOMENDASI : KONSULTAN MK : KONTRAKTOR
PROYEK OLEH

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
Instruksi Kerja Perubahan Pekerjaan No:CCM/IK/OPR/18/F01-R0

KONSULTAN MK :
SURAT PERINTAH PROYEK :
PERUBAHAN
PEKERJAAN LOKASI :
NOMOR :
TANGGAL :

MACAM PERUBAHAN : Mutu Volume CATATAN

Desain Harga satuan √ beri tanda yang

diperlukan

Kepada :
KONTRAKTOR PELAKSANA

Referensi : ……………........................................................(Surat, Risalah Rapat Koordinasi, dll)

Dengan ini kami berikan perintah perubahan seperti pokok tersebut diatas dan sesuai dengan uraian
dibawah ini :

Uraian Perubahan dan Sketsa

Harus dilengkapi dengan :

Gambar Analisa Biaya Jadwal Waktu Perhitungan Teknis

: OWNER/ PEMILIK
DISETUJUI OLEH DITERIMA OLEH : KONTRAKTOR DIBUAT OLEH : KONSULTAN MK
PROYEK

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :

TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

 Instruksi Kerja Persetujuan Mock Up/Model No:CCM/IK/OPR/14/F01-R1

KONSULTAN MK:
Proyek :
USULAN MOCK UP
Lokasi :
Nomor :
Tanggal :

1. Nama contoh mock up :

2. Hasil produksi / Merk :

3. Sesuai dengan

a. Gambar kerja nomor :

b. RKS pasal / brosur :

c. Rekomendasi Konsultan Perencana :

4. Lokasi

Ruang/ lantai/ koordinat :

5. Bagian pekerjaan :

PERSETUJUAN CONTOH MOCK UP

1. Dasar persetujuan :

Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosur

2. Berdasarkan penelitian contoh-

mock up tersebut : Diterima Ditolak

3. Menyatakan mock up tersebut : Bisa dipakai pedoman peksanaan

Tidak bisa dipakai pedoman pelaksanaan

Harus dilakukan perbaikan dahulu

4. CATATAN:
……………………………………………………………………………....................................................................
……………………………………………………………………………....................................................................
……………………………………………………………………………....................................................................
……………………………………………………………………………....................................................................
……………………………………………………………………………....................................................................
……………………………………………………………………………....................................................................

DIPERIKSA/
: OWNER/ PEMILIK
DISETUJUI DIREKOMENDASIKAN : KONSULTAN MK DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR
PROYEK
OLEH

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANDA TA : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
 Instruksi Kerja Kunjungan No:CCM/IK/OPR/28/F01-R1

BERITA ACARA Proyek : KONSULTAN MK :

KUNJUNGAN PABRIK
Nomor :
Tanggal : Lingkup
Lampiran : Pekerjaan :
► Laporan Kondisi Pabrik & Alat
► Foto Dokumentasi
► Lokasi :
►

Pada hari ini …………. tanggal ………... bulan ………….. tahun …………..., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :

II. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :

III. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
IV. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :

Dengan ini menyatakan :

Bahwa telah melaksanakan kunjungan pabrik untuk memeriksa fasilitas produksi dan kapasitas produksi terhadap
pabrik/gudang :
Perusahaan :
Jenis Produksi :
Alamat :
Kota :
Pemilik :
Telepon/Fax :

Adapun hasil kunjungan tersebut adalah sesuai lampiran yang menyertai Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara kunjungan pabrik ini dibuat dan ditanda tangani rangkap 4 (empat), untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Owner/ Pemilik Proyek : Konsultan MK : Kontraktor Utama : Suplier/Sub.kontraktor :

Nama : Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Instruksi Kerja Serah Terima I No:CCM/IK/OPR/28/F01-R0

BERITA ACARA PEMERIKSAAN Proyek : KONSULTAN MK :

PEKERJAAN 100%
Nomor : Lokasi :
Tanggal : :

Pada hari ini …………. tanggal ….………... bulan ………….... tahun …………..., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : …………………….
Jabatan : …………………….
Bertindak untuk dan atas nama PT. ..................... .......,
selaku Owner/ Pemberi Tugas.

II. Nama : …………………….

Jabatan : Manajer Konstruksi
Bertindak untuk dan atas nama PT. Ciriajasa Cipta Mandiri,
selaku Konsultan Manajemen Konstruksi.

III. Nama : …………………….

Jabatan : Kepala Proyek
Bertindak untuk dan atas nama PT. ………………………....
selaku Kontraktor yang lingkup pekerjaan, meliputi :..............................................................................

Dengan ini menyatakan :

Bahwa telah dilaksanakan pemeriksaan bersama dan penilaian atas hasil pekerjaan, sebagai berikut :
Pekerjaan : ............................................................……………………….
Lokasi : …………………….
Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
No. Kontrak : …………………….
Nilai Kontrak : …………………….
No. Addendum Kontrak : (jika ada)

Berdasarkan pemeriksaan, Kontraktor PT. …………………….. telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan dokumen kontrak
dan perubahannya, dengan prestasi pekerjaan berdasarkan Kemajuan Pekerjaan periode s/d tgl. …………….... (terlampir),
sebesar : 100 %.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan 100% ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 3 (tiga), untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konsultan Manajemen Konstruksi Kontraktor

PT. Ciriajasa Cipta Mandiri PT. ………………………..

…………………………. ………………………….
Manajer Konstruksi Kepala Proyek

Pemberi Tugas
PT. .......................

………………………….
..............................

Lampiran:
1. Kemajuan Pekerjaan
2. Berita Acara Testing & Commissioning
3. Defect List
 Instruksi Kerja Pemeriksaan Manual Operation No:CCM/IK/OPR/27/F01-R0

KONSULTAN MK :
PEMERIKSAAN
MANUAL PROYEK :
OPERATION
NOMOR : LOKASI :
TANGGAL :

Jenis / bidang :

Listrik CCTV Hydrant …………

Genset Fire Alarm Escalator …………

AC Audio System Lift

Mesin Pompa IT …………

Kelengkapan Manual Operation :

1. Buku manual / petunjuk Ada / Tidak

2. Surat Garansi Ada / Tidak

3. Alat bantu Ada / Tidak

4. Diagram / Wiring Ada / Tidak

5. Contact Service Ada / Tidak

6. ………………………………… Ada / Tidak

7. ………………………………… Ada / Tidak

MENGETAHUI : OWNER/ PEMILIK DISETUJUI OLEH : KONSULTAN MK DILAKSANAKAN OLEH : KONTRAKTOR

PROYEK
NAMA : NAMA : NAMA :
JABATAN : JABATAN : MANAJER KONSTRUKSI JABATAN :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
 `

REKAPITULASI PROGRESS Progress :

PEKERJAAN …………………………. Minggu/Bulan :
Periode S/d Tanggal :

PRESTASI PRESTASI PRESTASI S/D BOBOT

DEVIASI
NO URAIAN PEKERJAAN BOBOT MINGGU LALU MINGGU INI MINGGU INI RENCANA

BOBOT (%) BOBOT (%) BOBOT (%) (%) (%)

SUB TOTAL - - - - - -

Jakarta,
Mengetahui / Menyetujui : Diperiksa / Disetujui oleh : Diajukan oleh :
Pemberi Tugas Konsultan MK Kontraktor

Project Coordinator Manajer Konstruksi Project Manager