FORM DATA

INSTALASI ALARM KEBAKARAN AUTOMATIC DAN SARANA

PROTEKSI KEBAKARAN
Tgl. Pemeriksaan : 14 Oktober 2015
No. /K3/PK/OT/X/15

I. DATA BANGUNAN :

1. Nama Bangunan :
Alamat :

2. Pengelola :

3. Klasifikasi Bangunan :
4. TinggiAtap : meter
5. Jumlah Massa Bangunan : Tower
6. Luas Basement 3 : m²
Luas Basement 2 : m²
Luas Basement 1 : m²
Lantai Ground : m²
Lantai-1 : m²
Lantai-2 : m²
Lantai-3 : m²
Lantai-4 : m²
Lantai-5 : m²
Lantai-6 : m²
Lantai-7 : m²
Lantai-8 : m²
Lantai-9 : m²
Lantai-10 : m²
Lantai-11 : m²
Lantai-12 : m²
Lantai-13 : m²
Lantai-14 : m²
Lantai-15 : m² ±
Luas Total : m²

7. Penggunaan Bangunan : Perkantoran

8. Konstruksi Bangunan : Pondasi :
Dinding :
Atap :.

9. Sumber Daya Listrik : PLN : KVA

Genset : KVA
10. Nomor IMB : tgl
II. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN :

1. Sistem Pipa Tegak dan Selang Kebakaran serta Hydrant Halaman.

(Instalasi Pipa Hydrant, Pompa Pemadam dan Persediaan air).
a. Pembagian Zone :
Instalasi Hydrant dibagi dalam :
Low Zone :
Medium Zone :
High Zone :

b. Data Air :
Sumber Air : Deep Weel ( Sumur Dalam)
Volume Reservoir : m³
Persediaan Air Minum untuk Kebakaran : m³

c. Data Pompa :
PompaPacu
Merk/Type :
Kapasitas :
Total Head :
Putaran :
Penggerak :
Penempatan :
Pompa Utama
Merk/Type :
Kapasitas : US GPM ( liter/menit)
Total Head : meter
Putaran : KW/ 3 HP/ 2900 RPM/380V
Penggerak : Motor Elektrik
Penempatan : Ruang Pompa
PompaCadangan
Merk/Type :
Kapasitas : US GPM ( liter/menit)
Total Head : meter
Putaran : ph/ RPM/ V
Penggerak : KW
Penempatan : Ruang Pompa .
d. Operasi Pompa :
TekananStatis : Kg/cm³
PompaPacu : Kg/cm³
Stand By Tekanan : Kg/cm³
Hidup : Kg/cm³
Mati : Kg/cm³.
PompaUtama
Hidup : Kg/cm2
Kapasitas : Manual.
PompaCadangan
Hidup : Kg/cm2
Kapasitas : Manual.
 e. Diameter Pemipaan:
PipaHisap : ø (1.5 inch).
PipaPenyalur : ø (2.5 inch).
PipaTegak : ø ( inch).

f. Hydrant Gedung :
JumlahTitik : Titik
Diameter keluaran : inch
Kelengkapan : Selang kanvas meter, lengkap dengan nozzle.
Kondisi : Baik Terpasang.
Penempatan : Tiap Lantai

g. Kopling Pasukan Pemadam Kebakaran (Landing Valve) :

JumlahTitik : Titik
Diemeter Keluaran : inch ( bh)
Kopling : Van der Head
Penempatan : titik/lantai

h. Hydrant Halaman :
Jumlah Titik : Titik type Pilar
Diameter keluaran : inch
Kelengkapan : inch Selang kanvas meter.
Kondisi : Baik Terpasang
Penempatan : Di halaman sekitar gedung Depan & Belakang.

i. Sambungan Dinas Pemadam Kebakaran :

JumlahTitik : Titik type masukan
Diameter keluaran : inch
Kelengkapan : Van der head
Kondisi : Baik terpasang
Penempatan : Di halaman sekitar gedung Depan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian seluruh instalasi dan perlengkapan berfungsi dan terpasang
baik.

2. Sistem Sprinkler Otomatis.

a. Klarifikasi System : Tekanan
b. Data Air : GWT
c. Data Pompa : Arture
d. Operasi Pompa : Otomatis
e. Diameter Pemipaan :
PipaTegak : ø ( inch)
Pipa PembagiUtama : ø ( inch)
Pipa Cabang : ø ( inch), ø ( inch), ø ( inch),
ø ( inch), ø ( inch), ø ( inch).
f. KatupKendaliUtama (Main Control Valve) :
Merk :
JumlahTitik : titik
Diameter : ø ( inch) dan ø ( inch).
Kelengkapan : ………………………………………………..
Penempatan : Lantai Semi Basement
 h. Saklar Aliran Air &Kran Pengetesan :
Jumlah titik : titik
Penempatan : titik/lantai

3. Sistem Deteksi & Alarm Kebakaran Automatic.

a. Panel Kontrol :
Merk/type : / Manual( System Konvensional )
Kelengkapan : Batere 12 Volt
Penempatan : Ruang Teknisi

b. Detector Panas (ROR) :

Merk/type :
Jumlah Titik : titik
Jarak antar titik : mtr
Temperatur kerja : Pengembangan suhu + 50 °C/menit
Penempatan : Coridor/ Public Area.
c. Tombol Manual & Bel Alarm :
Jumlah Titik : titik
Penempatan : Box Hydrant

d. Komunikasi Darurat :
Penempatan : titik
Penempatan : Box Hydrant.

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian instalasi dan perlengkapannya berfungsi dengan baik.

4. Alat Pemadam Api Ringan.

Telah tersedia/ terpasang alat pemadam api ringan siap pakai.
1 Buah Chimical Powder Ukuran, - 25Kg
131 Buah Chimikal Powder Ukuran, - 6 Kg

III. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN :

1. Tangga Kebakaran.
Tersedia 2 buah tangga kebakaran yang dapat melayani seluruh lantai bangunan dengan
data dan ukuran sebagai berikut :
Ukuran Tangga : Lebar Tangga cm.
Lebar anak tangga cm
Tinggi anak tangga cm
Tinggi railing cm
Penerangan Tangga : Lampu baret dengan Baterai emergency. Daya Watt
PintuTangga : Anugrah Mesindo ketahanan api jam.
Lebar : cm.
2. Penunjuk Arah Darurat (EXIT).
Telah terpasang tanda penunjuk arah jalan keluar dengan penjelasan sebagai berikut :
Penempatan : Depan Pintu Tangga darurat
Warna : Hijau tulisan putih
Penerangan : Lampu + Nicad Baterai Emergency
Kondisi : Baik.
3. Pencahayaan Darurat.
Lampu Emergency.
32 Watt
IV. LIFT KEBAKARAN :
Jumlah Lift Seluruhnya : Unit Lift
Jumlah Lift Kebakaran : Unit Lift
 Merk :
 Ukuran Car :
 Kapasitas :
 Fireman switch :
IV. AKSES PEMADAM KEBAKARAN :
1. Jumlah akses masuk : titik dari jalan
2. Tinggi bebas portal : Tidak Ada Portal
3. Lebar jalan dalam lingkungan : Meter
4. Radius putaran pada lingkungan : m ±

5. Lebar Gerbang Utama : Meter

 Lampiran :
1. Gambar Single Line Heat ,Smoke dan Splingkler
2. Lay Out Gedung pemasangan setiap Lantai