-60•

B. Mobil Barang (Wama Kuning)

1. Halaman Depan

KARTU INDUK UJI BERKALA MOBIL BARANG No. Uji

Berkala :
URAIAN TENTANG KENDARAAN PENGGUNAAN BARANG YANG KHU'SUS
L. Merek Pabnk : 13. Rumah - rumah tkaroseri) : a. Jens barang khusus yang :
2.Tpe : a. Jenis : diijinkan untuk diangkut
3. Jenis : b. Bahan : b. Jenis penggunaan khusus :
4. Tahun Pembuatan / Perakitan : e. Banyak tempat duduk : yang diijinkan
5. Tempat/Ianggal Uji Berkala Pendaftaran : d. IP :
6. Tempat/Tanggal Uj Berkala Pertama : e STP : Jarak bak thd bagian terluar ban :
7. Nomer Landasan / rangka : f. Keterangan lau : Dimensi Bak Muatan / Tank
• Nomor Mesin : -Panjang :
9. Jarak Sumbu Roda : 1-2. mm. 2-3: mm. 3.4 mm -Lebar :
10. Panjang Total : mm mm p: r: -Taggi :
II Lebar Total : mm q. b Khusus Tank
12. Tigg Total : SERTIFIKAT REGISTRASI UJI TIPE -Jens Mutan
BERAT. DAYA ANGKUT. KELAS JALAN YANG PALING RENDAH. UKURAN BAN Nama APM : -Berat jenis Muatan
YANG DILZINKAN No. SRUT .Volume Muatan :
a. Jumlah berat yang diperbolehkan : (kg) Tanggal : Foto
b. Jumlah berat kombinasi yang dperbolehkan : (kg No. SUT atau SK Rancang Bangun :
e. Berat kendaraan sumbu ke-I : tkg Tanggal
:
d. Berat kendaraan sumbu ke-2 : (kg) Diterbitkan Oleh :
e. Berat kendaraan sumbu ke• : tkg) APM atau Karoser :
f. Berat kendaraan sumbu ke-4 : kg R.O.H.
:
g. Berat kendaraan sumbu ke-5 : kg F.O.H. :
h. Jumlah (Berat kosong) : tkg) Sudut Pergi : Tampak Depan Tampak Belakang
i. Daya angkut orang : Orang : (kg) [Jarak terendah :
j. Daya angkut barang : (kg) ls
silinder
k. Jumlah berat yg dnzinkan : 0g) Daya motor
penggerak
I. Jumlah berat kombinast yang diizink.an : (kg) Warna
:
m. Muatan sumbu yang paling berat : tkg) Kekuatan
Sumbu
n. Kelas jalan yang terendah : -Sumbu I
:
o. Pemakaan ban yang diizikan pada sumbu I : -Sumbu 2 : Tampak Samons Kanan Tamoak Samoine
Kini p. Pemakaan ban yang diizikan pada sumbu2 ; -Sumbu 3 : D Buat Oleh: Mengetahut:
q. Pemakaan ban yang dizikan pada sumbu 3 -Sumbu 4
:
TTD. Nama dan
r. Pemakaan ban yang diizikan pada sumbu 4 -Sumbu 5 TTD, Nama dan Tingkat Jenjang
Jabatan
Kompetensi Pengup Penanggung Jawab
Unit s. Pemakaan ban yang dizikan pada sumbu 5 : Tan gal Pembuatan Kartu lnduk : Pelaksana Uj
Berkala
 -61•

2. Halaman Belakang
I l J 4 ID I> 6 17 II I 21 21 24 2s 6
•
11 ll IJ 4 20 22
le sale cw 4 ltd 21.2$ 26.0 11.1$ 6 .40 .o 4n -4o tu %dl tee 0t TN n I 4n sn n 'I n $1 >'f TI
Lr $ 6 T ,
Lue . 6.
1 o A 100n- 1$00 k I9on . 200o A. 0o. 200 600 . 000 A 00u. 9001 1900. 4000 A. 1$00. 4000 A
La 0900 00-
100

BAI!AN BAKAR MESIN DAYA ANGKUT ORAN G ATAU BARANG STATUS KENDARAAN UMUR

KENDARAAN Jenis : No. tji Berkala :

Kartu (ji Kendaraan diberikan di: Pada Tangal:

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
Tangal Tangsal Tanda Langan & Nama omor
Penguji Kendaran kendaraan Nama dan Alamat Pemilik Kendaran
ii Tak Bertak CATA
hendaran Tanda tji TAN

Bahan Bakar Kendaraan