CHECKLIST SITE SURVEY

Tanggal Survey : Jenis Survey :

1 DATA PROYEK
a Jenis Bangunan :
b Alamat :
c Luas Tanah : Luas Bangunan :
d IMB : Ada Tidak Ada .....................................
e Aksesibilitas : Tipe Jalan….......................... Lebar Jalan Utama….........................

2 DATA PEMILIK PROYEK

a Nama Pemilik : Jenis Kelamin : L/P
b Status Perkawinan : Menikah/ Belum Menikah Jml. Anggota Keluarga :
c Pekerjaan :
d Agama :

3 SISTEM UTILITAS
a Instalasi listrik/ PLN : Ada Tidak Ada
b Instalasi air bersih : PAM Sumur Pompa
c Jenis instalasi air bersih : Ada Tidak Ada
d Septik Tank : Ada Tidak Ada
e Sistem Komunikasi : Telepon LAN/ Internet
: TV Kabel Lainnya …......................

4 STRUKTUR BANGUNAN Jenis Kondisi Catatan

a Pondasi :

b Kolom :

c Balok :

d Atap (Rangka) :

e Penutup Atap :

f Dinding :

g Lantai :

h Plafond :

i Kusen Pintu & Jendela :

j Lainnya :

5 KETERANGAN TAMBAHAN :