Kondisi
No Item Keterangan
Baik Tidak
a. Kemiringan
b. Korosi (berkarat)
c. Patah
2 Seling
3 Jarum Keras
4 Pondasi
7 Kabel
Temuan
No Temuan Tgl Tindakan Perbaikan Status
Nama :……………………………….. Jabatan : …………………… Sect/ Dept : ………………………… Tanda tangan : ………………
Nama :……………………………….. Jabatan : …………………… Sect/ Dept : ………………………… Tanda tangan : ………………
Nama :……………………………….. Jabatan : …………………… Sect/ Dept : ………………………… Tanda tangan : ………………
Nama :……………………………….. Jabatan : …………………… Sect/ Dept : ………………………… Tanda tangan : ………………