Lampiran 6 : Pengkajian Asuhan Keperawatan

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI
Jl. Dr. Wahidin 49  (0351) 744859 Ngawi 63213

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. Data Geografi
a. Lokasi
- Propinsi Daerah Tingkat I :
- Kabupaten / Kotamadya :
- Kecamatan :
- Kelurahan / Desa :
- RW :
- RT :
b. Luas Wilayah :
c. Batas Daerah / Wilayah :
- Utara :
- Selatan :
- Barat :
- Timur :
d. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya
- Sawah / pertanian : ha
- Tegalan : ha
- Pekarangan : ha
- Makam : ha
- Pemukiman : ha
- Rawa-rawa : ha
e. Keadaan tanah menurut jenisnya
- Tanah kering :
- Tanah Basah / Subur :
- Tanah Kapur :
 - Tanah Pasir :

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk
Berdasarkan jenis kelamin : jiwa
- Laki-laki : jiwa
- Perempuan : jiwa
Berdasarkan Kelompok Usia
- Bayi : orang
- Anak-anak : orang
- Remaja : orang
- Dewasa : orang
- Lansia : orang
Bedasarkan Agama
- Islam :
- Kristen :
- Katholik :
- Hindu :
Berdasarkan Suku bangsa
- Jawa : orang
- Madura : orang
- Lain-lain : orang
b. Kepadatan Penduduk : orang/km2
c. Pertambahan penduduk :

III. Lingkungan Fisik

a. Sumber Air dan Air Minum
a.1. Penyediaan air bersih
 PAM : (.......%)
 Sumur : (.......%)
 Sungai : (.......%)
 Lain-lain, sebutkan : (.......%)
 a.2. Penyediaan air minum
 PAM : (.......%)
 Sumur : (.......%)
 Sungai : (.......%)
 Lain-lain, sebutkan : (.......%)
a.3. Pemanfaatan air minum
 PAM : (.......%)
 Sumur : (.......%)
 Sungai : (.......%)
 Lain-
lain, sebutkan : (.......%)
a.4. Pengelolaan air minum
 Selalu dimasak : (.......%)
 Kadang-kadang dimasak : (.......%)
 Tidak pernah dimasak : (.......%)

b. Saluran Pembuangan Air / Sampah

b.1. Kebiasaan membuang sampah
 Ditimbun : (.......%)
 Dibakar : (.......%)
 Diangkut petugas : (.......%)
 Di sembarang tempat : (.......%)
 Lain-lain, sebutkan : (.......%)
b.2. Pembuang air limbah
 Got : (.......%)
 Sungai : (.......%)
 Kolam : (.......%)
 Lain-lain, sebutkan : (.......%)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
 Meluber kemana-mana : (.......%)
 Lancar : (.......%)
c. Kandang ternak
c.1. Kepemilikan kandang
 Ya : (.......%)
  Tidak
c.2. Letak kandang ternak
 Di luar rumah
 Di dalam rumah
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
 Memiliki jamban
 Tidak memiliki jamban
d.2. Macam jamban yang dimiliki
 Septik tank
 Sumur cemplung
 Sumur dengan peresapan
d.3. Bila tidak mempunyai jamban jika berak di
 WC Umum
 Jamban Tetangga
 Sungai
 Sawah
d.4. Keadaan Jamban
 Bersih
 Kotor
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)

e. Keadaan Rumah
e.1. Type rumah
 Type A (tembok) : (.......%)
 Type B (1/2 tembok) : (.......%)
 Type C (papan atas) : (.......%)
e.2. Status rumah
 Milik sendiri : (.......%)
 Kontrak : (.......%)
e.3. Lantai rumah
 Tanah : (.......%)
 Papan : (.......%)
 Tegel / semen : (.......%)
e.4. Ventilasi
  Ada : (.......%)
 Tidak ada : (.......%)
e.5. Luas kamar tidur
 Memenuhi syarat : (.......%)
 Tidak memenuhi syarat : (.......%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
 Baik : (.......%)
 Cukup : (.......%)
 Kurang : (.......%)

f. Halaman Rumah
f.1. Kepemilikan pekarangan
 Memiliki : (.......%)
 Tidak memiliki : (.......%)
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halaman rumah
 Ya : (.......%)
 Tidak : (.......%)
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
 Sayuran : (.......%)
 Buah-buahan : (.......%)
 Toga : (.......%)
 Taman : (.......%)
 Lain-lain, sebutkan : (.......%)
f.4. Keadaan Pekarangan
 Bersih : (.......%)
 Kotor : (.......%)

IV. Pendidikan
a. Distribusi Penduduk Berdasarkan Kegiatan (Usia Sekolah)
- Penduduk sekolah : orang (.......%)
- Penduduk tidak sekolah : orang (.......%)
b. Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Pendidikan
- Pendidikan formal : (.......%)
- Pendidikan non formal : (.......%)
 c. Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan Formal
- Tidak sekolah / buta aksara
- SD
- SMP
- SMU
- PT
V. Fasilitas Umum dan Kesehatan
a. Fasilitas Umum
a.1. Sarana pendidikan formal
 Jumlah TK
 Jumlah SD / sederajat
 Jumlah SLTP / sederajat
 Jumlah SMU / sederajat
 Jumlah PT / sederajat
a.2. Sarana kegiatan kelompok
 Karang taruna
 Pengajian
 Ceramah agama 1x / sebulan :
 PKK
 Pondok pesantren
 Lain-lain, sebutkan
a.3. Sarana ibadah
 Jumlah Masjid
 Jumlah Mushola
 Jumlah Gereja
 Jumlah Pura / Vihara
a.4. Sarana Olahraga
 Lapangan sepakbola
 Lapangan bola volley
 Lapangan bulu tangkis
 Lain-lain, sebutkan
a.5. Sarana rekreasi
 Tempat wisata alam
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: (.......%)
: buah
: buah
: buah
: buah
: buah
: kelompok
: kelompok
x / bulan
: x / bulan
: kelompok
:
: buah
: buah
: buah
: buah
: buah
: buah
: buah
: buah
: buah
  Kolam renang : buah
 Taman kota : buah
 Bioskop : buah
 Lain-lain, sebutkan : buah
a.6. Tempat perkumpulan umum
 Balai desa : buah
 Dukuh : buah
 RW : buah
 RT : buah
b. Fasilitas Kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
 Puskesmas pembantu : buah
jarak dari desa : km
 Puskesmas : buah
Jarak dari desa : km
 Rumah Sakit : buah
Jarak dari desa : km
 Praktek Dokter Swasta : buah
 Praktek Bidan / Polindes : buah
 Praktek kesehatan lain, sebutkan : buah
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
 Puskesmas pembantu : (.......%)
 Puskesmas : (.......%)
 Rumah Sakit : (.......%)
 Praktek Dokter Swasta : (.......%)
 Praktek Bidan / Polindes : (.......%)
 Praktek kesehatan lain, sebutkan : (.......%)

VI. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik Pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
 PNS / ABRI : (.......%)
 Pegawai Swasta : (.......%)
 Wiraswasta : (.......%)
  Petani (sawah/tambak) : (.......%)
 Buruh tani / Buruh pabrik : (.......%)
 Nelayan : (.......%)
 Lain-lain, sebutkan : (.......%)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
 Penduduk bekerja : orang (.......%)
 Penduduk tidak bekerja : orang (.......%)
b. Pusat Kegiatan Ekonomi
- Pasar Tradisional : buah
- Pasal Swalayan : buah
- Toko kelontong : buah
c. Penghasilan Rata-rata per Bulan
- < Rp. 550.000,00 / bulan : (.......%)
- Rp. 550.000,00 - Rp.1000.000,00 / bulan : (.......%)
- Rp.1000.000,00- Rp.1500.000,00 / bulan : (.......%)
- > Rp1.500.000,00 / bulan : (.......%)
d. Pengeluaran Rata-rata per Bulan
- < Rp. 550.000,00 / bulan : (.......%)
- Rp. 550.000,00 - Rp.1000.000,00 / bulan : (.......%)
- Rp.1000.000,00- Rp.1500.000,00 / bulan : (.......%)
- > Rp1.500.000,00 / bulan : (.......%)
- Lain-lain, sebutkan : (.......%)
e. Kepemilikan Industri
-  Ada
-  Tidak ada
f. Jenis Industri Kecil
-  Makanan
-  Pakaian
-  Sepatu
- Lain-lain, sebutkan .....

VII. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
a.1. Sarana Keamanan
  Pemadam Kebakaran : buah
 Instansi Polisi : buah
 Pos Kamling : buah
b. Transportasi
b.1. Fasilitas transportasi
 Jalan raya : ± km
 Jalan tol : ± km
 Jalan setapak : ± km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
 Tidak punya : (.......%)
 Sepeda pancal : (.......%)
 Mobil : (.......%)
 Lain-lain, sebutkan : (.......%)
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
 Angkutan kendaraan umum : (.......%)
 Kendaraan pribadi : (.......%)

VIII. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur Organisasi Pemerintah
 Ada  Tidak ada
b. Kelompok Pelayanan Masyarakat (PKK, Karang Taruna, Panti, LKMD,
Posyandu, UKGMD)
 Ada  Tidak ada
c. Kebijakan Pemerintah Dalam Pelayanan Kesehatan
 Ada  Tidak ada
d. Peran Serta Partai Politik Dalam Pelayanan Kesehatan
 Ada  Tidak ada

IX. Komunikasi
a. Fasilitas Komunikasi Yang Ada di Masyarakat
- Radio : (.......%)
- TV : (.......%)
- Telepon : (.......%)
- Majalah / Koran : (.......%)
 - Lain-lain, sebutkan : (.......%)
b. Teknik Penyampaian Informasi Kepada Masyarakat
 Radio – TV
 Papan Pengumuman
 Pengeras Suara keliling
 Lain-lain, sebutkan

X. Peran Serta Masyarakat

- Kader Kesehatan
- Kader Posyandu
- Dukun bayi terlatih
- PMR
- Dana Sehat
- Dokter keluarga
: orang
: orang
: orang
: orang
: orang
: orang

XI. Adat Istiadat Yang Berhubungan Dengan Kesehatan

 Selamatan
 Rembug Desa
 Gotong Royong

B. DATA STATUS KESEHATAN

I. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Jumlah ibu hamil : orang
b. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur : orang (.......%)
- Tidak teratur : orang (.......%)
c. Kelengkapan immunisasi TT
- Lengkap : orang (.......%)
- Belum lengkap : orang (.......%)
d. Jumlah Balita : orang (.......%)
e. Pemeriksaan balita ke Posyandu – Puskesmas
- Teratur : orang (.......%)
- Tidak teratur : orang (.......%)
f. Kelengkapan Immunisasi Balita
 - Lengkap : orang (.......%)
- Belum lengkap : orang (.......%)
g. Status Gizi Balita Berdasar KMS
- Garis Hijau : (.......%)
- Garis Kuning : (.......%)
- Garis Merah : (.......%)

II. Keluarga Berencana

a. Jumlah PUS : (.......%)
b. Keikutsertaan PUS Pada Program KB
- Ikut program KB : (.......%)
- Belum ikut KB : (.......%)
c. Kontrasepsi Yang Diikuti
- IUD : orang
- Pil : orang
- Kondom : orang
- Suntik : orang
- Susuk : orang
- MOW : orang
- MOP : orang
- Tidak KB : orang

III. Kesehatan Gigi

a. Anak Pra Sekolah
-  Sehat
-  Tidak Sehat
b. Anak Sekolah
-  Sehat
-  Tidak Sehat
c. Ibu Hamil
-  Sehat
-  Tidak Sehat

IV. Kesehatan Remaja

 a. Jumlah Penduduk Usia Remaja : orang (.......%)
b. Jenis Kegiatan Penduduk Remaja Mengisi Waktu Luang
- Kumpul-kumpul : (.......%)
- Mengikuti kursus : (.......%)
- Olah raga : (.......%)
- Lain-lain, sebutkan : (.......%)

V. Kesehatan Lansia
a. Jumlah Penduduk Lanjut Usia : orang (.......%)
b. Keadaan Kesehatan Lansia
- Ada masalah (sebutkan) : (.......%)
- Tidak ada masalah : (.......%)
c. Kegiatan Yang Dilakukan Lansia
 Ada kegiatan : (.......%)
 Tidak ada kegiatan : (.......%)
d. Pendapat Penduduk Lansia Terhadap Program Kegiatan Untuk Para Lansia
- Perlu : (.......%)
- Tidak perlu : (.......%)
e. Pendapat Penduduk Lansia Terhadap Program Pelayanan Kesehatan Untuk
Para Lansia
- Perlu : (.......%)
- Tidak perlu : (.......%)
f. Fasilitas Posyandu Lansia
 Ada
 Tidak ada

VI. Distribusi Penyakit di Masyarakat

a. ISPA : orang (.......%)
b. Diare : orang (.......%)
c. Demam Berdarah : orang (.......%)
d. Penyakit Kulit : orang (.......%)
e. Penyakit Gigi : orang (.......%)
f. Penyakit Otot dan Tulang : orang (.......%)
g. Penyakit Mata : orang (.......%)
h. Penyakit TBC : orang (.......%)