DATA MONOGRAFI DESA

1. Desa : PANDEAN
2. Nomor Kode : 3317100030
3. Kecamatan : REMBANG
4. Kabupaten : REMBANG
5. Provinsi : JAWA TENGAH
6. Keadaan Data Bulan : November 2017

A. Bidang pemerintahan
I. Umum
1. Luas dan batas wilayah
a. Luas desa : 10,4673
b. Batas wilayah
1) Sebelah utara : LAUT JAWA
2) Sebelah selatan : KELURAHAN KUTOHARJO
3) Sebelah barat : DESA TASIK AGUNG
4) Sebelah timur : DESA SUKOHARJO

2. Kondisi geografis :
a. Ketinggian tanah dari permukaan laut : 1-2 M dpl
b. Banyaknya curah hujan : 1906 mm
c. Tolografi(dataran rendah, tinggi , pantai) : Pantai
d. Suhu udara rata – rata : 28oC

3. Orbitrasi
a. Jarak dari pusat pemerintahan kecamatan : 1,5 km
b. Jarak dari pusat pemerintahan administratif : 35 km
c. Jarak dari ibukota kabupaten : 0,5 km
d. Jarak dari ibukota provinsi : 112 km
e. Jarak dari ibukota Negara : 589 km

II. PERTANAHAN
1. Status
a. Sertifikat hak milik :…………buah………………….ha
b. Sertifikat hak guna usaha :…………buah………………….ha
c. Sertifikat hak guna bangunan :…………buah………………….ha
d. Sertifikat hak pakai :…………buah………………….ha

1
 e. Tanah kas desa
1) Tanah bengkok :…………buah………………….ha
 Kades :…………buah………………….ha
 Sekdes :…………buah………………….ha
 Kasi pemerintahan :…………buah………………….ha
 Kasi kemasyarakatan :……...…buah…….........….ha
 Kasipembangunan :…………buah………………….ha
 Staff Ur. Perencanaan & Pelayanan :…………buah………………….ha
 Staff Ur. Keuangan :…………buah………………….ha
 Staff Ur. Umum :…………buah………………….ha
 Staf Kasi......... ……………………….. :…………buah………………….ha
 Staf Kasi............……………………….. :…………buah………………….ha
 Staf Kasi...........……………………….. :…………buah………………….ha
 Kadus I :…………buah………………….ha
 Kadus II :…………buah………………….ha
 Kadus III :…………buah………………….ha
 Kadus IV :…………buah………………….ha
 Kadus V :…………buah………………….ha
2) Tanah titisara :…………buah………………….ha
3) Tanah pangonan :…………buah………………….ha
4) Tanah desa lainya :…………buah………………….ha
f. Tanah bersertifikat :…………buah………………….ha
g. Tanah bersertifikat melalui Prona :…………buah………………….ha
h. Tanah yang belum bersertifikat :…………buah………………….ha
2. Peruntukan
a. Jalan : 2840 KM
b. Sawah dan ladang :…………………………………… Ha
c. Bangunan umum : 1,8 Ha
d. Empang :…………………………………… Ha
e. Pemukiman/perumahan : 3,7386 Ha
f. Jalur hijau :…………………………………… Ha
g. Perkebunan :…………………………………… Ha
h. Lain – lain :…………………………………… Ha
3. Penggunaan
a. Industry :…………………………………… Ha
b. Pertokoan/perdagangan :…………………………………… Ha
c. Perkantoran :…………………………………… Ha
d. Pasar desa :…………………………………… Ha
e. Tanah wakaf :…………………………………… Ha

2
 f. Tanah sawah : - Ha
1) Irigasi teknis : - Ha
2) Irigasi setengah teknis : - Ha
3) Irigasi sederhana :…………………………………… Ha
4) Irigasi tanah hujan :…………………………………… Ha
5) Irigasi pasang surut :…………………………………… Ha
g. Tanah kering
1) Pekarangan :…………………………………… Ha
2) Perladangan :…………………………………… Ha
3) Tegalan :…………………………………… Ha
4) Perkebunan Negara :…………………………………… Ha
5) Perkebunan swasta :…………………………………… Ha
6) Perkebunan rakyat :…………………………………… Ha
7) Tempat rekreasi :…………………………………… Ha
h. Tanah yang belum dikelola
1) Hutan :…………………………………… Ha
2) Rawa :…………………………………… Ha
3) Lain – lain :…………………………………… Ha

III. KEPENDUDUKAN
1. Jumlah penduduk menurut :
a. Jenis kelamin
1) Laki – laki : 998 orang
2) Perempuan : 1258 orang
Jumlah : 2256 orang
b. Kepala keluarga : 568 orang
c. Kewarganegaraan
1) WNI. Laki – laki : 998 orang
2) WNI Perempuan : 1258 orang
Jumlah : 2256 orang
3) WNA laki – laki : - orang
4) WNA Perempuan : - orang
Jumlah : - orang
2. Jumlah penduduk menurut agama/penghayat terhadap Tuhan YME
a. Islam : 2192 orang
b. Kristen : 39 orang
c. Khatolik : 25 orang
d. Hindu :………………………………orang
e. Budha :………………………………orang
f. Penghayat terhadap Tuhan YME :………………………………orang

3
3. Jumlah penduduk menurut usia
a. Kelompok pendidikan : :
1) 00 – 03 tahun : 95 orang
2) 04 – 06 tahun : 99 orang
3) 07 – 12 tahun : 127 orang
4) 13 – 15 tahun : 295 orang
5) 16 – 18 tahun : 154 orang
6) 19 – keatas : 1.416 orang
b. Kelompok Tenaga Kerja :
1) 10 – 14 tahun : - orang
2) 15 – 19 tahun : 9 orang
3) 20 – 26 tahun : 135 orang
4) 27 – 40 tahun : 203 orang
5) 41 – 56 tahun : 334 orang
6) 57 – keatas : 89 orang
4. Jumlah penduduk menurut tingkat pendidikan :
a. Lulusan pendidikan umum :………………………………orang
1) Taman kanak – kanak : 72 orang
2) Sekolah dasar : 161 orang
3) SMP/SLTP : 124 orang
4) SMA/ SLTA : 222 orang
5) Akademi/DI – D3 : 97 orang
6) Sarjana(SI – S3) : 35 orang
b. Lulusan pendidikan khusus
1) Pondok pesantren : 3 orang
2) Madrasah :………………………………orang
3) Pendidikan keagamaan :………………………………orang
4) Sekolah luar biasa :………………………………orang
5) Kursus / keterampilan :………………………………orang
5. Jumlah penduduk menurut mata pencaharian :
a. Karyawan :............................. orang
1) Pegawai negeri sipil : 185 orang
2) TNI : 1 orang
3) POLRI : 5 orang
b. Wiraswasta/pedagang : 139 orang
c. Tani : - orang
d. Pertukangan : 11 orang
e. Buruh tani : - orang
f. Pensiunan : 141 orang
g. Nelayan : 89 orang
h. Pemulung : 1 orang

4
 i. Jasa : 12 orang
6. Jumlah penduduk menurut mobilitas/mutasi penduduk :
a. Lahir
1) Laki – laki : 8 orang
2) Perempuan : 10 orang
Jumlah : 18 orang
b. Mati
1) Laki – laki : orang
2) Perempuan : orang
Jumlah : orang
c. Datang
1) Laki – laki : 9 orang
2) Perempuan : 9 orang
Jumlah : 18 orang
d. Pindah
1) Laki – laki : 13 orang
2) Perempuan : 21 orang
Jumlah : 34 orang

JUMLAH PERANGKAT DESA

1. Sekdes : 1 orang
2. Kepala Seksi & Staff Urusan : 3 orang
3. Kaur : 2 orang
4. Kepala dusun/lingkungan : - orang
5. Staff Kasi : - orang
6. Staff Urusan : - orang
IV. PEMBINAAN RT/RW
1. Jumlah RT : 10 unit
2. Jumlah RW : 3 unit
3. Jumlah pengurus RT dan RW terdaftar : 68 orang
4. Jumlah Dusun/Dukuh : - unit
V. JUMLAH PELAYAN MASYARAKAT
1. Pelayanan umum : 475 orang
2. Pelayanan kependudukan : 225 orang
3. Pelayanan legalisasi : 250 orang
VI. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
1. Jumlah wajib pajak(WP) : 520 orang
2. Jumlah SPPT : 520 buah
3. Jumlah ketetapan : 520 orang
4. Jumlah realisasi : 520 buah

5
 VII. LEMBAGA MUSYAWARAH DESA
1. Jumlah anggota (BPD) : 7 orang
2. Tanggal , bulan dan tahun pembentukan : 13 Januari 2014
VIII. KEPUTUSAN DESA
1. Jumlah keputusan desa/PerDes yang ditetapkan : 45 sk / 6 perdes
2. Jumlah keputusan desa/PerDes yang di syahkan : 45 sk / 6 perdes
IX. KEPUTUSAN KEPALA DESA/KEPALA KELURAHAN
1. Jumlah keputusan sebagai tindak lanjut
dari keputusan desa : 45 buah
2. Jumlah keputusan yang merupakan
kebijakan kepala desa/kelurahan : - buah
3. Jumlah keputusan kepala kelurahan
yang bersifat mengatur : 45 buah
4. Jumlah keputusan kepala desa yang tidak
bersifat mengatur : - buah

KEUANGAN DAN SUMBER PENDAPATAN DESA

1. Keuangan :
a. Sisa anggaran tahun lalu / SILPA : Rp . 4.075.371,-
b. Penerimaan anggaran
 DD : Rp. 769.878.000,-
 ADD : Rp.234.928.000,-
 DHB : Rp 18.056.700,-
 Bant. Keu : Rp. 135.000.000,-
c. Pengeluaran anggaran rutin
 DD : Rp. 769.878.000,-
 ADD : Rp. 234.928.000,-
 DHB : Rp. 18.056.700,-
 Bant. Keu : Rp. 135.000.000,-
d. Pengeluaran anggaran pembangunan : Rp. 677.805.000,
2. Sumber pendapatan asli desa
a. Tanah kas desa : Rp. -
b. Pasar desa : Rp. -
c. Pungutan desa : Rp. -
d. Swadaya masyarakat : Rp. ………………………………
e. Hasil gotong royong : Rp. -
f. Bumdes : Rp. -
g. Lain –lain yang syah : Rp. -
Jumlah : Rp. ………………………………

6
 3. Bantuan pemerintah :
a. Pemerintah pusat : Rp. ………………………………
b. Pemerintah daerah Provinsi : Rp. 35.000.000,-
c. Pemerintah daerah Kabupaten : Rp. 100.000.000,-
Jumlah : Rp. ………………………………
X. KEAMANAN DESA/KELURAHAN
1. Pembinaan hansip
a. Jumlah anggota
1) Laki – laki : 45 orang
2) Perempuan : - orang
b. Alat peredam kebakaran : - buah
c. Jumlah hansip terlatih : 10 orang
2. Ketentraman dan ketertiban
a. Jumlah kejadian kriminal :……………………………… kali
b. Jumlah bencana alam :……………………………… kali
c. Jumlah operasi penertiban :……………………………… kali
d. Jumlah penyuluhan :……………………………… kali
e. Jumlah pos kamling :……………………………… kali
f. Jumlah balakar :……………………………… kali
g. Jumlah kenakalan remaja :……………………………… kali
h. Jumlah peronda kampung :…………………………… kel.
i. Jumlah satpam :………………………………orang
j. Jumlah posko bencana alam : - buah
k. Jumlah posko hutan lindung : - buah
3. Ideologi dan Politik
a. Organisasi sosial dan kemasyarakatan
1) Jumlah organisasi sosial :…………………………organisasi
2) Jumlah organisasi kemasyarakatan :…………………………organisasi
3) Jumlah tokoh msyarakat dan politik :…………………………organisasi
4) Jumlah organisasi propesi :…………………………organisasi
b. Pemilihan umum tahun
1) Jumlah pemilih :……………………………. orang
2) Jumlah TPS :……………………………… buah
3) Hasil pemilihan umum
 ………………. (parpol) ……. :…................ (jumlah suara)
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara

7
  ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
 ……………………………………. : ………………………… suara
c. Pembinaan dan Pengawasan Bekas napi/tapol G 30 SPKI
1) Jumlah bekas TAPOL G 30 SPKI
 Golongan A :……………………………. orang
 Golongan B :……………………………. orang
 Golongan C :……………………………. orang
 Mutasi :……………………………. orang
XI. SURVEY DAN PENELITIAN
1. Jumlah survey dan penelitian : - kali
2. Kuliyah Kerja Nyata (KKN) : - orang
B. BIDANG PEMBANGUNAN
I. Agama
Sarana peribadahan
1. Jumlah masjid : 1 buah
2. Jumlah mushola : 4 buah
3. Jumlah gereja : - buah
4. Jumlah vihara : - buah
5. Jumlah pura : - buah
II. Kesehatan
1. Rumah sakit umum pemerintahan : - buah
2. Rumah sakit umum swasta : - buah
3. Rumah sakit kusta : - buah
4. Rumah sakit mata : - buah
5. Rumah sakit jiwa : - buah
6. Sanatorium : - buah
7. Rumah sakit jantung : - buah
8. Rumah sakit bersalin : - buah
9. Poliklinik/balai pelayanan masyarakat : - buah
10. Laboratorium : - buah
11. Apotek/depot obat : - buah

8
 III. PENDIDIKAN
1. Pendidikan umum
NEGERI SWASTA
No Jenis Pendidikan Gedung Guru Masjid Gedung Guru Masjid
Buah Orang Orang Buah Orang orang
1. Taman kanak - kanak - - - - - -
2. SD/MAdrasah - - - - - -
3. SMTP 10 1 - - -
4. SMA - - - - - -
5. AKADEMI - - - 1 -
Jumlah 1

2. Pendidikan Khusus
Gedung Guru/Pelatih Murid
No Jenis Pendidikan
( buah ) ( orang ) ( orang )

1. Pondok Pesantren - - -

2. Madrasah - - -

3. Sekolah Luar Biasa - - -

a). SLB A - - -

b). SLB B - - -

c). SLB C - - -

4. Sarana Pendidikan Non Formal - - -

a). BLK ( Balai Latihan Kerja ) -……………. -……………………. -

b). K u r s u s : - - -……………………..

- Bengkel Mobil/Motor - - -

- Radio - - -

- Menjahit - - -

- Salon Kecantikan - - -

- Setir Mobil - - -

- Lain-lain ( mengetik, tata buku, - - -

bahasa )

c). PLK ( Pusat Latihan Kerja )

- - -

9
IV. SARANA OLAHRAGA / KESENIAN/KEBUDAYAAN DAN SOSIAL
1. Olah raga :
a. Lapangan sepak bola : - buah
b. Lapangan basket : - buah
c. Lapangan volley : 1 buah
d. Lapangan bulu tangkis : - buah
e. Lapangan tenis meja : 1 buah
f. Lapangan tenis : 1 buah
g. Lapangan atletik : - buah
h. Lapangan pacuan kuda : - buah
i. Lapangan golf : - buah
j. Lapangan soft boll : - buah
k. Lapangan renang : 1 buah
l. Lapangan bowling : - buah
m. Fitness/sanggar senam : 1 buah
n. Rumah bilyard : 2 buah
2. Kesenian/ kebudayaan
a. Sarana krida : - buah
b. Gelanggang remaja : - buah
c. Gadung kesenian : - buah
d. Gedung bioskop : - buah
e. Diskotic /club malam : - buah
f. Gedung sandiwara/teater : - buah
3. Sosial
a. Panti asuhan : - buah
b. Panti wreda : 1 buah
c. Panti laras : - buah
d. Panti pijat : - buah
e. Panti jompo : - buah

V. PRASARANA PERHUBUNGAN
1. Jalan : :……………………………… Km
a. Dusun /lingkungan :……………………………… Km
b. Desa :……………………………… Km
c. Ekonomi :……………………………… Km
d. Protocol :……………………………… Km
e. Kabupaten :……………………………… Km
f. Propinsi :……………………………… Km
2. Jembatan :……… buah…………… Km
3. Stasiun kereta api :………………………………buah
4. Terminal :………………………………buah

10
 5. Pelabuhan
a. Udara : - buah
b. Laut : - buah
c. Sungai : - buah
VI. Komunikasi
1. Kantor postel :………………………………buah
2. Kantor pos pembantu :………………………………buah
3. Pemancar radio :………………………………buah
4. Stasiun relly tv :………………………………buah
5. Orari :………………………………buah
6. Kraf :………………………………buah
7. Intercom :………………………………buah
8. Tv umum :………………………………buah
9. Telepon umum :………………………………buah
10. Pemilik pesawat telepon :………………………………buah
11. Pemilikan pesawat tv :………………………………buah
12. Pemilikan pesawat radio :………………………………buah
13. Pesawat tv swasta :………………………………buah
14. Pemilik antena parabola :………………………………buah
VII. ALAT TRANSPORTASI
1. Sepeda : 98 buah
2. Dokar/delman :………………………………buah
3. Gerobak : - buah
4. Kendaraan beroda tiga : 5 buah
5. Becak :………………………………buah
6. Sepeda motor : 378 buah
7. Oplet/microlet :………………………………buah
8. Taxi :………………………………buah
9. Mobil dinas : 1 buah
10. Mobil pribadi : 32 buah
11. Bis kota :………………………………buah
12. Bis umum :………………………………buah
13. Truck : 15 buah
14. Perahu layar :………………………………buah
15. Perahu dayung/sampan :………………………………buah
16. Perahu motor : 18 buah
17. Lain – lain :………………………………buah
VIII. INDUSTRY
1. Besar : - buah
2. Sedang : - buah
3. kecil : - buah

11
 4. Rumah tangga : - buah
IX. PARIWISATA
1. Tempat rekreasi /hiburan : - buah
2. Hotel : 1 buah
3. Motel : - buah
4. Losmen : - buah
5. Restoran : 1 buah
6. Museum sejarah : - buah
X. PENGAIRAN
1. Waduk /cekdam : luas…… (ha) jumlah ….. : - buah
2. Saluran irigasi : - Km
3. Gorong – gorong : buah
4. Pompa air : - buah
5. Pembagi air : - buah
6. Kincir air : - buah
XI. PERTANIAN
1. Padi dan pala wija :
a. Padi :……… Ha ……………ton
b. Jagung :……… Ha ……………ton
c. Ketela pohon :……… Ha ……………ton
d. Ketela rambat :……… Ha ……………ton
e. Kacang tanah :……… Ha ……………ton
f. Kedelai :……… Ha ……………ton
2. Sayur sayuran :
a. Kubis(koll) :……… Ha ……………ton
b. Kentang :……… Ha ……………ton
c. Sawi :……… Ha ……………ton
d. Tomat :……… Ha ……………ton
e. Wortel :……… Ha ……………ton
f. Kacang panjang :……… Ha ……………ton
g. Terong :……… Ha ……………ton
h. Buncis :……… Ha ……………ton
i. Lombok :……… Ha ……………ton
j. Bawang merah :……… Ha ……………ton
k. Bawang putih :……… Ha ……………ton
l. Timun :……… Ha ……………ton
m. Lain –lain :……… Ha ……………ton
3. Buah – buahan :
a. Pisang :……… Ha ……………ton
b. Papaya :……… Ha ……………ton
c. Jeruk :……… Ha ……………ton

12
 d. Semangka :……… Ha ……………ton
e. Mangga :……… Ha ……………ton
f. Durian :……… Ha ……………ton
g. Duku :……… Ha ……………ton
h. Jambu :……… Ha ……………ton
i. Rambutan :……… Ha ……………ton
j. Sirsak :……… Ha ……………ton
k. Apel :……… Ha ……………ton
l. Anggur :……… Ha ……………ton
m. Salak :……… Ha ……………ton
n. Mlimbing :……… Ha ……………ton
o. Lengkeng :……… Ha ……………ton
p. Kedondonk :……… Ha ……………ton
q. Melon :……… Ha ……………ton
r. Alpokat :……… Ha ……………ton
s. Lain –lain :……… Ha ……………ton
XII. PERKEBUNAN :
1. Kelapa :……… Ha ……………ton
2. Kopi :……… Ha ……………ton
3. The :……… Ha ……………ton
4. Coklat :……… Ha ……………ton
5. Karet :……… Ha ……………ton
6. Cengkeh :……… Ha ……………ton
7. Tembakau :……… Ha ……………ton
8. Panili :……… Ha ……………ton
9. Lada :……… Ha ……………ton
10. Lain- lain :……… Ha ……………ton
XIII. PERTAMANAN DAN LINGKUNGAN HIDUP
1. Taman :
a. Luas taman :……………………………. Ha
b. Banyaknya taman :…………………………….buah
c. Jalur hijau :……………………………. Ha

2. Kebersihan :
a. Lokasipembuangan sampah sementara :…………………………….buah
b. Lokasi pembuangan sampah akhir :…………………………….buah
a. Volume sampah :……………………………. M3
b. Sarana angkutan sampah :……………………………. unit
c. Personil kebersihan :……………………………. orng
d. Sanitasi (saluran GOT) :…………………………….meter

13
XIV. PERIKANAN :
1. Tambak :……… Ha ……………ton
2. Empang / kolam :……… Ha ……………ton
3. Danau :……… Ha ……………ton
4. Waduk/dam :……… Ha ……………ton
5. Laut :……… Ha ……………ton

XV. PETERNAKAN :
1. Ayam kampung :…………………………….ekor
2. Ayam ras :…………………………….ekor
3. Itik :…………………………….ekor
4. Kambing :…………………………….ekor
5. Domba :…………………………….ekor
6. Sapi perah :…………………………….ekor
7. Sapi biasa :…………………………….ekor
8. Kerbau :…………………………….ekor
9. Kuda :…………………………….ekor
10. Babi :…………………………….ekor
11. Buaya :…………………………….ekor
12. Lain – lain :…………………………….ekor

XVI. Kehutanan :
1. Luas :……………………………. Ha
2. Jenis tanaman hutan :
a. Kayu jati :……………………………. Ha
b. Kayu meranti :……………………………. Ha
c. Kayu hitam :……………………………. Ha
d. Kayu besi :……………………………. Ha
e. Kayu Kampar :……………………………. Ha
f. Kayu cendana :……………………………. Ha
g. Kayu albasia :……………………………. Ha
h. Kayu akasia :……………………………. Ha
i. Kayu mahoni :……………………………. Ha
j. Kayu cemara :……………………………. Ha
k. Kayu lamtoro gung :……………………………. Ha
l. Kayu enau :……………………………. Ha
m. Kayu randu :……………………………. Ha
n. Rotan :……………………………. Ha
o. Lain –lain :……………………………. Ha

14
XVII. PERTAMBANGAN BAHAN GALIAN
1. Pasir :……………………………. M3
2. Pasir kuarsa :……………………………. M3
3. Batu kapur :……………………………. M3
4. Batu gunung :……………………………. M3
5. Batu kali :……………………………. M3
6. Batu bangunan :……………………………. M3
7. Lain – lain :……………………………. M3

XVIII. PERDAGANGAN ATAU JASA

1. Perdagangan
a. Pasar lingkngan :………… buah ………. kios
b. Pasar kota :………… buah ………. kios
c. Pasar regional :………… buah ………. kios
d. Pasar induk :………… buah ………. kios
e. Toko : 12 buah ………. kios
f. Warung : 89 buah
g. Kaki lima : 51 buah
h. Super market/swalayan : 2 buah
2. Jasa
a. Bank :…………………………….buah
b. Travel biro/perjalanan :…………………………….buah
c. Notaries :…………………………….orang
d. Pengacara :…………………………….orang
e. Psikolog :…………………………….orang

XIX. PERKOPRASIAN
1. Koprasi simpan pinjam :…………………………….buah
2. Koprasi unit desa :…………………………….buah
3. Lumbung desa :…………………………….buah
4. Keredit candak kulak :…………………………….buah
5. Badan – badan kredit :…………………………….buah
6. Usaha ekonomi desa :…………………………….buah
7. Lain – lain :…………………………….buah

XX. PERUMAHAN DAN JENIS KOMPLEK PEMUKIMAN

1. Perumahan :
a. Rumah permanen : 495 buah
b. Rumah semi permanen :…………………………….buah
c. Rumah non permanen :…………………………….buah

15
 2. Komplek pemukiman :
a. BTN :………… unit……………. Ha
b. Real estate :………… unit……………. Ha
c. Perumnas :………… unit……………. Ha

XXI. JUMLAH PROYEK DIDESA YANG DIBIAYAI OLEH :

1. Swadaya masyarakat :…… buah , Rp. ..………
2. Pem. Kabupaten : ...... buah, Rp.............
3. Pem. Provinsi :…… buah, Rp. ..…………
4. Bantuan Provinsi : 1 buah, Rp 11.958.000,-
5. Bantuan Kabupaten : 1 buah, Rp.100.000.000,-
XXII. KEJUARAAN LOMBA DESA ATAU KELURAHAN YANG PERNAH DIDAPAT
1. Tingakat kecamatan :Juara . ..……tahun ………..
2. Tingkat kota :Juara . ..……tahun ………..
3. Tingkat kabupaten :Juara . ..……tahun ………..
4. Tingkat provinsi :Juara . ..……tahun ………..
5. Tingkat nasional :Juara . ..……tahun ………..
XXIII. TIPOLOGI DESA : ………………………………………………………………………………………………………
XXIV. KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN :
1. Jumlah pengurus LPMD : 10 orang
2. Jumlah kader LKMD : - orang
3. Jumlah kader PKK : 34 orang
XXV. INVENTARISASI BIDANG TEKNOLOGI TEPAT GUNA YANG TELAH DIMANFAATKAN
1. bidang energy :………………………Jenis spec
2. bidang pangan :………………………Jenis spec
3. bidang pertanian :………………………Jenis spec
4. bidang konstruksi :………………………Jenis spec
5. bidang material :………………………Jenis spec
6. bidang kerajinan /industry :………………………Jenis spec

C. BIDANG KEMASYARAKATAN
I. KEAGAMAAN
a. Majelis taklim : 1 kel. 55 orang
b. Majelis gereja :…………kel. ……………orang
c. Majelis budha :…………kel. ……………orang
d. Majelis hindu :…………kel. ……………orang
e. Remaja masjid :…………kel. ……………orang
f. Remaja gereja :…………kel. ……………orang
g. Remaja budha :…………kel. ……………orang
h. Remaja hindu :…………kel. ……………orang

16
II. KESEHATAN
a. Rumah Sakit Umum (RSU)
1. RSU Pemerintahan :
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jmlah pasien bulan :…………. : ……………orang
2. RSU Swasta :
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jmlah pasien bulan :…………. : ……………orang
b. Rumah Sakit Khusus :
1. Rumah Sakit Khusus Pemerintah
 Rumah Sakit Kusta
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Rumah Sakit Mata
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Rumah Sakit Jiwa
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Sanatorium
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
2. Rumah Sakit Khusus Swasta
 Rumah Sakit Kusta
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Rumah Sakit Mata
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Rumah Sakit Jiwa
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang

17
  Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Sanatorium
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
3. Rumah Sakit Bersalin/ Balai Kesehatan Ibu Dan Anak
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
4. Pos/Klinik KB
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasangan usia subur bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasangan usia subur
masukKBbulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasangan usia subur
masukKBbulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasangan usia subur
masukKBbulan :…………. : ……………orang
 Jumlah akseptor kb satu tahun yang mempergunakan
 Pil : 52 orang
 Iud : 10 orang
 Suntik : 167 orang
 Kondom :………….……….. …………orang
 Mop :………….……….. …………orang
 Mow : 3 orang
 KB mandiri :………….……….. …………orang
5. Posyandu
 Jumlah Kunjungan Balita :…………. : 135 orang
 Jumlah Kunjungan Lansia :…………. : 50 orang
6. Puskesmas
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Tenaga dokter :………….……….. …………orang
 Tenagaperawat :………….……….. …………orang
 Tenaga bidan :………….……….. …………orang
7. Puskesmas Pembantu
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang

18
  Tenaga dokter :………….……….. …………orang
 Tenagaperawat :………….……….. …………orang
 Tenaga bidan :………….……….. …………orang
8. Poliklinik/ Balai Pengobatan
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
 Jumlah pasien bulan :…………. : ……………orang
9. Praktek Dokter
 Dokter umum : 1 orang
 Dokter gigi :………….……….. …………orang
 Dokter mata :………….……….. …………orang
 Dokter tht :………….……….. …………orang
 Dokter jiwa :………….……….. …………orang
 Dokter kulit :………….……….. …………orang
 Dokter hewan :………….……….. …………orang
10. Dukun Khitan :………….……….. …………orang
11. Dukun Bayi :………….……….. …………orang
12. Sinshe/ Tabib :………….……….. …………orang
III. OLAH RAGA
1. Sepak bola :………….……….. Perkumpulan
2. Basket :………….……….. Perkumpulan
3. Volley ball : 1 Perkumpulan
4. Badminton :………….……….. Perkumpulan
5. Tenis meja :………….……….. Perkumpulan
6. Atletik :………….……….. Perkumpulan
7. Tinju :………….……….. Perkumpulan
8. Pencak silat :………….……….. Perkumpulan
9. Karate :………….……….. Perkumpulan
10. Tenis :………….……….. Perkumpulan
11. Renang :………….……….. Perkumpulan
12. Bowling :………….……….. Perkumpulan
13. Fitness :………….……….. Perkumpulan
14. Bilyard :………….……….. Perkumpulan
15. Golf :………….……….. Perkumpulan
16. Sepak takraw :………….……….. Perkumpulan
17. Yudo :………….……….. Perkumpulan
18. Gulat :………….……….. Perkumpulan
19. Kempo :………….……….. Perkumpulan
20. Pecinta alam :………….……….. Perkumpulan
21. Jantung sehat :………….……….. Perkumpulan
22. Sepatu roda :………….……….. Perkumpulan

19
IV. KESENIAN / KEBUDAYAAN
1. Paduan suara :………….……….. Perkumpulan
2. Orkes melayu :………….……….. Perkumpulan
3. Kesenian daerah ( Gamelan ) : 2 Perkumpulan
4. Band :………….……….. Perkumpulan
5. Keroncong :………….……….. Perkumpulan
6. Kosidah :………….……….. Perkumpulan
7. Wayang golek /kulit/orang :………….……….. Perkumpulan
V. ORGANISASI SOSIAL
1. Pramuka/gudep :………….……………… anggota
2. Karang taruna : 20 anggota
3. Panti laras :………….…………… … anggota
4. Psm :………….…………… … anggota
5. Kelompok pkk : 581 anggota
6. Dasa wisma :………….…………… … anggota
7. Penyandang tuna :
a. tuna netra : 2 orang
b. tuna rungu :………….…………… … orang
c. tuna grahita :………….…………… … orang
d. tuna daksa :………….…………… … orang
e. tuna susila :………….…………… … orang
f. tuna wisma :………….…………… … orang
8. Lapak :………….…………… … orang
9. Pemulung :………….…………… … orang
10. Nikah/talak/cerai/rujuk
a. Nikah : 25 orang
b. Talak : - orang
c. Cerai : - orang
d. Rujuk : - orang
11. zakat /infaq dan Shodaqoh : - orang
VI. tenaga kerja
1. Penyalur PRT : - buah
2. Penampung TKI : - buah
VII. transmigrasi
1. Lokasi transmigrasi : - lokasi - Ha
2. Jumlah kepala keluarga transmigran : - KK
3. Jumlah jiwa transmigran : - orang
4. Jumlah rumah tinggal :………….…………… … Unit
5. Perolehan tanah transmigran :………….…………… … Ha

20
D. LAIN – LAIN
I. Lain – lain
1. Jumlah kejadian luar biasa ( KLB) :………….…………… … KLB
2. Jumlah kematian ibu saat melahirkan :………….……………… Orang
3. Persentase pembayaran pajak PBB :………….…………… … %
4. Persentase Realisasi ADD : 100 %
5. Persentase Realisasi DD : 100 %

21
 II. STRUKTUR DAN ANGGOTA KELEMBAGAAN
1. DATA KADES DAN KATDES.
TEMPAT/ NO. PENDIDIK
NO. NAMA JABATAN TANGGAL TERTANGGAL TMT AN KET.
LAHIR SK TERAKHIR
Surabaya
1 TRI ENDANG.W KADES 141/1820/2013 7/02/2013 SLTP
7-11-1971

Rembang
2 SITI NUR’ALIJAH SEKDES 141/41/2017 01/11/2017 SLTA
26-07-1970

KASI Rembang
3 ENI. SETYORINI 141/42/2017 01/11/2017 SLTA
PEMERINTAHAN 20-11-1975

KASI Rembang
4 NOFI. IKAFERIANA 141/43/2017 01/11/2017 SLTA
KESEJAHTERAAN 26-2-1979

22
 2. DATA ANGGOTA BPD
TEMPAT/ NO.
NO. NAMA JABATAN TMT PENDIDIKAN KET.
TANGGAL TERTANGGAL
TERAKHIR
LAHIR SK
141/0513/2014 SARJANA
1 WARNU PRANOTO KETUA
TGL:13/1/2014
2 KASERI WAKIL KETUA SMK
3 WATONO SEKRETARIS
BIDANG SLTA
4 KARTONO
PEMERINTAHAN
BIDANG SARJANA
5 SUKISNO
PEMBANGUNAN
6 SUPAR ANGGOTA SLTA
7 HJ.ENDANG SUREKI ANGGOTA SLTA

23
 3. DATA ANGGOTA LPMD
TEMPAT/ NO.
NO. NAMA JABATAN TMT PENDIDIKAN KET.
TANGGAL TERTANGGAL
TERAKHIR
LAHIR SK
Nomor
1 HADI UMARYANTO KETUA 2016
15 Th 2016
2 H. SOEPENO WAKIL KETUA AKADEMI
3 NUR HENDRA ATMAJA SEKRETARIS SLTA
4 LILIK RIYADI BENDAHARA SLTA
5 SOLIKIN SIE EKONOMI SLTA
6 M.ANIS SIE PENDIDIKAN SARJANA
7 ADIP P SIE KESEHATAN AKADEMI
8 CHAMIM SIE AGAMA PONDOK
9 SUBAKRI SIE KEAMANAN SLTA
10 KASWADI SIE PEMUDA SLTA

24
 4. DATAANGGOTA RT/RW
TEMPAT/ NO.
NO. NAMA JABATAN TMT PENDIDIKAN KET.
TANGGAL TERTANGGAL
TERAKHIR
LAHIR SK
1 HARI WIBOWO KET RT .01/01 SARJANA
2 SUGENG SASMITO KET RT.02/01 SLTA
3 KUSWANTORO KET RT.03/01 SLTA
4 SUKARNO KET RT.04/01 SARJANA
5 SUPRIHARTONO KET RT.01/02 SARJANA
6 ADIP.P KET RT.02/02 SARJANA
7 ARIPAN KET RT.03/02 SLTA
8 HERI SUNARDI KET RT.01/03 SARJANA
9 SUDARNO KET RT.02/03 SLTA
10 SUGIYONO KET RT.03/03 SLTA

SLTA
1 H.M.SOIM KET RW .01

SARJANA
H.KASJONO HARDAN KET RW .02
2
SLTA
3 SUPARNO KET RW .03

25
 5. DATA ANGGOTA PKK Desa
TEMPAT/ NO.
NO. NAMA JABATAN TMT PENDIDIKAN KET.
TANGGAL TERTANGGAL
TERAKHIR
LAHIR SK
1 ETHI KRISTINI KETUA
2 NGATMI SUGENG W.KETUA
3 LILIK TRI MARLINA SEKRETARIS I
4 ENI SETYORINI SEKRETARIS II
5 HENNY KASDJONO.H BENDAHARA I
6 SRI MASRIYADI BENDAHARA II
7 SRI SUSILOWATI.W KETUA POKJA I
8 SUTARMI KASWADI KETUA POKJA II
9 ENDANG SUPATMI KETUA POKJA III
10 CATUR DEWI S KETUA POKJA IV
11 SRI MURYATI ANGGOTA
12 WIWIN RUDIWATI ANGGOTA
13 RETYANIGSIH ANGGOTA
14 MAR’ATUN SUJADI ANGGOTA
15 YUNI SHOLIKIN ANGGOTA
16 DJUMIATUN ANGGOTA
17 HENI PASIKUN ANGGOTA
18 SITI NUR’ALIJAH ANGGOTA
19 FAJAR HARIYATI ANGGOTA
20 YULI SUPRIHARTONO ANGGOTA
21 SUPRIHATIN ANGGOTA
22 ENDAG LISMOWATI ANGGOTA
23 LENI ELIASTUTI ANGGOTA
24 DARMISIH ANGGOTA
25 NGATIYEM ANGGOTA
26 TRI ASIH SETYANI ANGGOTA
27 SARI KUSWANTORO ANGGOTA
28 IDA HASMIKO ANGGOTA
29 INDAH RASTIANIK ANGGOTA
30 DWI RULIYATI ANGGOTA
31 FARIDA ANGGOTA
32 MUSLIMAH ANGGOTA
33 AFAJAR WAHYU ANGGOTA
34 NY. SUGIYONO ANGGOTA

26
 6. DATA ANGGOTA KARANG TARUNA DESA
TEMPAT/ NO.
NO. NAMA JABATAN TMT PENDIDIKAN KET.
TANGGAL TERTANGGAL
TERAKHIR
LAHIR SK
1 ENI SETYORINI KETUA
2 BUDIYONO W.KETUA
3 SIFA QOLBI SEKRETARIS
4 NOFI I BENDAHARA
5 SATRIA YUDHA ANGGOTA
6 FERY REZA ANGGOTA
7 ALI IMRON ANGGOTA
8 SUJAEDI ANGGOTA
9 GALUH.A ANGGOTA
10 AINA.M ANGGOTA
11 M.ABD GHOFUR ANGGOTA
12 YULI.D ANGGOTA

27
 7. DATA ANGGOTA HANSIP.
TEMPAT/ NO.
NO. NAMA JABATAN TMT PENDIDIKAN KET.
TANGGAL TERTANGGAL
TERAKHIR
LAHIR SK
Nomor :
DAN
1 SURIPTO 04 Tahun 10/08/2008
SATGAS
2008
2 SUNARDI SEKRETARIS
3 UTOMO.JARWANI KESEHATAN
4 SUTRISNO PERENCANAAN
5 BASIRIN SATLAK PPPK
6 TONY SUCIPTO SATLAK PPPK
7 WALUYO SATLAK TANDU
8 HADI SURYANTO SATLAK TANDU
SATLAK
9 SUGENG
EVAKUASI
SATLAK
10 SUPARNOMO
DADUM
SATLAK
11 JUMADI
CARAKA
SATLAK
12 KUSMEN
CARAKA

28
 8. DATA PEMANFAATAN TANAH KAS DESA/BENGKOK KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
LUAS STATUS BENGKOK
PENDAPATAN
NO NAMA JABATAN BENGK DIPERGU KE DISEWAKAN BENGKOK/
OK NAKAN PENTING THN
(M2) SENDIRI AN LAIN MULAI AKHIR

29
 9. DATA PEMANFAATAN TANAH KAS DESA (TKD)/BENGKOK YANG DIKELOLA DESA
STATUS TKD
LUAS PENDAPATAN
NO NAMA JENIS TANAH DIPERGU KE DISEWAKAN
TKD BENGKOK/
NAKAN PENTING THN
(M2) MULAI AKHIR
SENDIRI AN LAIN

MENGETAHUI
KEPALA DESA PANDEAN

TRI ENDANG WAHYUNINGSIH

30