LEMBAR ISIAN PROGRA

DIREKTORAT JENDERAL P
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDU

Identitas Pengisi Data

Identitas Lokasi

Data Dasar Lokasi

I n f o r m a s i Te r k a i t P e r u b a h

Data Kegiatan Adaptasi P

Data Kegiatan Mitigasi Pe

Data Kelembagaan Masya

4697ac07617c37253c0933a9fc0c302c
AR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
RAT JENDERAL PENGENDALIAN PERUBAHAN IKLIM
INGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA

Pengisi Data

Lokasi

r Lokasi

Te r k a i t P e r u b a h a n I k l i m

atan Adaptasi Perubahan Iklim

atan Mitigasi Perubahan Iklim

mbagaan Masyarakat dan Dukungan Keberlanjutan

Selanjutnya >>>

Update 2022
 LEMBAR ISIAN PROGRAM K
Identitas P
1. Nama Lengkap :

2. Jabatan :

3. Alamat Lengkap

a. Jalan, Nomor, RT / RW :

b. Desa / Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kota / Kabupaten :

e. Provinsi :

4. Nomor Telepon / HP :

5. Alamat E-mail :

<<< Sebelumnya
R ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Identitas Pengisi Data

<<< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>

1

1
 LEMBAR ISIAN PROGRAM
Iden

1 Informasi Lokasi
a. Dusun/RW :

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kota/Kabupaten :

e. Provinsi :

2 Website :

3 E-mail :

4 Nara Hubung di Lokasi ProKlim

a. Nama :

b. Alamat :

c. Telepon/HP :

d. Email :

e. Institusi :

f. Jabatan/Posisi dalam :
ProKlim
5 Data Verifikator (Diisi oleh verifikator)

Ketua Tim

a. Nama : DIISI OLEH TIM DARI KEMENLHK

b. Instansi :

c. Telepon/HP :

d. Email :
e. Nomor Registrasi :

<<< Sebelumnya
AN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Identitas Lokasi

Ketua Tim --Belum Memilih-- --Belum Memilih--

LEH TIM DARI KEMENLHK

<<< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>
 1

1
 LEMBAR ISIAN PROGRAM
Data D

1. Luas Lokasi ProKlim

2. Jumlah Kepala Keluarga

3. Jumlah Penduduk

4. Ketinggian / Elevasi dari Permukaan Laut

2 5. Topografi Daerah

3 6. Tipologi Lokasi

1 7. Ciri Khas Lokasi

8. Tiga Penggunaan Lahan Dominan

1 a

1 b

1 c

9. Tiga Sumber Penghasilan Utama Penduduk

1 a

1 b
1
c

10. Curah Hujan Rata-Rata

a Curah Hujan Rata-Rata Tahunan

b Data Curah Hujan Bulanan (Tahun…)

Januari

Februari

Maret

April

Mei
 Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

1 c Sumber Data

11. Suhu Rata-Rata

a Suhu Rata-Rata Tahunan

b Data Suhu Bulanan (Tahun..)

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

1 c Sumber Data
 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Data Dasar Lokasi

Keterangan Tambahan

kasi ProKlim : Ha

Kepala Keluarga : KK

: Jiwa

gian / Elevasi dari Permukaan Laut : mdpl

: 4 mdpl

nggunaan Lahan Dominan

Persentase : %

Persentase : %

Persentase : %

mber Penghasilan Utama Penduduk

Persentase : %

Persentase : %

Persentase : %

Hujan Rata-Rata

Curah Hujan Rata-Rata Tahunan : mm / tahun

Data Curah Hujan Bulanan (Tahun…) : Kategori

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

 : mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

Sumber Data :

Suhu Rata-Rata Tahunan : ͦC

Data Suhu Bulanan (Tahun..) :

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

Sumber Data :

<<< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>

7

11

11
 LEMBAR ISIAN PROGRAM K
Informasi Terkait

1 Data Kerentanan Desa/Kelurahan berdasarkan Data SIDIK (http://sidik.menlhk.go

Tingkat Kerentanan :

Nilai Indeks Kapasitas Adaptif (IKA) :

Nilai Indeks Keterpaparan dan Sensitivitas (IKS) :

2 Perubahan yang terjadi di lokasi dalam 5 tahun terakhir :

No Uraian

a Perubahan frekuensi (sering atau tidak) turunnya hujan

b Perubahan intensitas (deras atau tidak) curah hujan
c Perubahan / pergeseran musim hujan / kemarau
d Perubahan suhu udara
e Perubahan pasang surut air laut
f Kecukupan Air Hujan
g Kecukupan Air Permukaan (Sungai, danau, situ, dll.)
h Kecukupan Air Tanah (Sumur rumah tangga)
i Kecukupan Air Tanah Dalam (> 40 meter) (Sumur bor)
j Kecukupan Mata Air
k Tingkat kejadian banjir
l Tingkat kejadian longsor
m Tingkat kejadian ROB
n Tingkat kejadian kekeringan
o Tingkat kejadian gagal panen
p Tingkat kejadian cuaca angin ekstrim puting beliung
q Tingkat kejadian penyakit terkait iklim (DBD, Diare / Malaria)
r Tingkat kejadian kebakaran hutan / lahan

3 Fungsi sumber air

No Uraian
No Uraian

a Air Hujan
b Air Permukaan (Sungai, danau / situ, dll.)
c Air Tanah (Sumur rumah tangga)
d Air Tanah Dalam (> 40 meter) (Sumur bor)
e Mata Air

<<< Sebelumnya Menu Uta

 PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
nformasi Terkait Perubahan Iklim

K (http://sidik.menlhk.go.id)

Tingkat Kejadian Keterangan

hujan ###
an ###
###
###
###
###
l.) ###
###
bor) ###
###

###
###
###
###
ng ###
e / Malaria) ###
###

Fungsi Keterangan
 Fungsi Keterangan

###

###

###

###
###

Menu Utama Selanjutnya >>>

###
###
###
 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Data Kegiatan Adaptasi Perubahan Iklim

Adaptasi perubahan iklim adalah upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kemampuan dalam menyesuaikan diri
terhadap perubahan iklim, termasuk keragaman iklim dan kejadian iklim ekstrim sehingga potensi kerusakan
akibat perubahan iklim berkurang, peluang yang ditimbulkan akibat perubahan iklim dapat dimanfaatkan,
dan konsekuensi yang timbul akibat perubahan iklim dapat diatasi

1. Pengendalian Kekeringan, Banjir dan Longsor

Jumlah
Penerima Uraian/Bukti/Link
### No Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah
Manfaat (KK)
Terdampak Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas Dokumen Pendukung
(KK)
a Pemanenan air hujan Embung / DAM / Waduk Unit atau
### Belum Mengisi Data
*Beri tanda checklist (v) jika Volume
sesuai dengan lokasi Anda: Penampungan air hujan (PAH) / Instalasi
Penampungan Air Hujan (IPAH) untuk
Apakah lokasi kebutuhan air konsumsi
memiliki masalah air *Total volume minimal 1000 liter / KK
### Unit Belum Mengisi Data
bersih

Apakah lokasi
memiliki masalah air
Lubang Penampung Air
untuk pertanian ? *Misalnya: kolam, sumur tadah hujan
### Unit Belum Mengisi Data

Lainnya (sebutkan):
Ada kegiatan Belum Mengisi Data
lainnya ?

*b Peresapan air Biopori

*Beri tanda checklist (v) jika
### sesuai dengan lokasi Anda: Unit Belum Mengisi Data

Sumur resapan
Air tanah dalam
### (>2m) Unit Belum Mengisi Data

Tinggi muka air

Rorak / jogangan
sumur menurun
### Unit Belum Mengisi Data

###

c Perlindungan mata air Pembuatan struktur pelindung mata air

*Beri tanda checklist (v) jika
###
sesuai dengan lokasi Anda: Unit Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI
 Penanaman vegetasi di sekitar lokasi mata
Lokasi memiliki mata air Ha atau
Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI
air? Batang

Pembuatan aturan lokal yang menjamin

Jumlah atau debit mata air tetap hidup
### mata air berkurang Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Lainnya (sebutkan):
###
Ada kegiatan Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI
lainnya ?

d Penghematan penggunaan Penggunaan kembali air yang sudah

air dipakai untuk keperluan tertentu
%KK Belum Mengisi Data

Kegiatan ini Wajib

dilakukan
Pembatasan penggunaan air
%KK Belum Mengisi Data

Lainnya (sebutkan):
###
Ada kegiatan Belum Mengisi Data
lainnya ?

e Sarana dan prasarana Bendungan / waduk banjir / cekdam / dam

pengendali banjir & longsor penahan / dam pengendali
*Beri tanda checklist (v) jika
sesuai dengan lokasi Anda:
### Unit Belum Mengisi Data

Apakah lokasi Anda

* Tanggul banjir
###
memiliki daerah Unit Belum Mengisi Data
banjir? * Penyediaan daerah retensi banjir
### Apakah lokasi anda (kawasan resapan air) Ha Belum Mengisi Data
memiliki sistem
polder ? Sistem polder (pompa air pengendali
### banjir) Unit Belum Mengisi Data
Topografi curam
atau daerah rawan
* Sistem peringatan dini banjir (alat, aturan
longsor ? tertulis, dan pengoperasian sistem /
###
###
petugas) Unit Belum Mengisi Data

* Sistem evakuasi (jalur, peta, petugas,

aturan, rambu, tempat) Unit Belum Mengisi Data

* Saluran Pengelolaan Air (SPA)

Km/Ha Belum Mengisi Data

Tindakan Sipil Teknis untuk Penguat

lereng (misal: bronjong / karung berisi
pasir / batu, dll.) Unit Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Bangunan Terjunan Air (BTA)

Unit Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Pengendali jurang / gully plug

### Unit Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Ada kegiatan Lainnya (sebutkan):

### Belum Mengisi Data
lainnya ?
 f Rancang bangun yang Meninggikan struktur bangunan / rumah
### adaptif terhadap: panggung %KK Belum Mengisi Data

Banjir / rob /
Menguatkan struktur bangunan
gambut
### %KK Belum Mengisi Data
Longsor dan angin
ribut / puting beliung Lainnya (sebutkan):
###
Ada kegiatan Belum Mengisi Data
lainnya ?

g Pembuatan terasering (mencakup saluran peresapan air, saluran

pembuangan air, tanaman penguat teras)
Ha
Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI
Apakah lokasi memiliki karakteristik curam ?

h Struktur pelindung alamiah Perlindungan alami pantai (misal: cemara

atau greenbelt(sabuk hijau) laut, ketapang, mangrove, dan pohon
yang sejajar garis pantai kelapa; gumuk pasir; pengelolaan
Ha Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI
terumbu karang, dll.)

###
Pemulihan lahan dengan menambah
suplai sedimen ke pantai atau dengan cara
Apakah lokasi Anda lain terkait dengan penanggulangan abrasi
memiliki garis pantai?
### Ha Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

###
Lainnya (sebutkan):
Ada kegiatan
###
lainnya ? Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

i Struktur perlindungan Bangunan pelindung pantai (misal:

buatan groyne, jetty, breakwater, seawall, artificial
headland, beach nourishment, terumbu
karang buatan, pintu air pasang surut,
### Apakah lokasi Anda dll.) Ha Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI
mengalami rob?

###

j Relokasi permukiman Pemindahan lokasi pemukiman atau aset

Apakah lokasi Anda penting ke lokasi lain yang lebih aman
mengalami Ha Belum Mengisi Data
banjir/rob yang
### berulang?

2. Peningkatan Ketahanan Pangan

Jumlah
Penerima Uraian/Bukti//Link Dokumen
No Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah
Manfaat (KK)
Terdampak Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas Pendukung
(KK)
 a Penerapan pola tanam untuk Penerapan pola tanam (padi-padi-
beradaptasi terhadap palawija, padi-palawija-padi, pola tanam
dampak perubahan iklim berselang, dll*)

*apabila terdapat pola tanam lain, tuliskan di kolom Ha Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI
uraian

Apakah lokasi Anda Penerapan pola tanam heterokultur

(tumpang sari / tumpang gilir)
memiliki potensi
pertanian? Ha Belum Mengisi Data

Ada kegiatan
Lainnya (sebutkan):
lainnya ?
### Ha Belum Mengisi Data

b Sistem atau model irigasi

Luas sawah yang sudah mendapatkan
untuk mengatasi kegagalan
sarana irigasi (irigasi teknis dan
panen
sederhana) Ha Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Irigasi teknis
Inovasi sistem irigasi (irigasi tetes, irigasi
kabut, irigasi bawah permukaan, pasang
surut, dll. )
Irigasi non-teknis Ha Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

###

c Sistem pertanian untuk Pertanian terpadu (menggabungkan

mengatasi kegagalan panen kegiatan pertanian, peternakan,
dan ketersediaan pangan perikanan, kehutanan & ilmu lain yang
terkait dengan pertanian dalam satu
lahan, teknologi minapadi) yang saling
membutuhkan satu sama lain (simbiosis
mutualisme) Ha Belum Mengisi Data
Apakah lokasi anda
memiliki potensi
pertanian?

Pelestarian potensi pangan lokal

(Perlindungan, pengembangan, dan
pemanfaatan tanaman dan hewan lokal
untuk mendukung peningkatan ketahanan
pangan) termasuk hibridasi atau
###
perkawinan silang Belum Mengisi Data

d Penganekaragaman tanaman Budidaya tanaman pangan

###
###
pangan Jenis Belum Mengisi Data

Pemanfaatan lahan pekarangan (misal:

budidaya tanaman, ternak, dan ikan di
Kegiatan ini Wajib halaman rumah, verticulture, hidroponik, Belum Mengisi KK
### %KK Total Belum Mengisi Data
dilakukan dll.)
 Pemilihan komoditas tahan iklim (misal:
padi hemat air, tahan salinitas tinggi, padi
apung, cabai anomali iklim, dll.)
Jenis Belum Mengisi Data

e Pengelolaan pesisir terpadu Penerapan pengelolaan sistem pesisir

terpadu
*termasuk melakukan kegiatan mata
###
Apakah lokasi Anda pencaharian alternatif %KK Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

memiliki garis pantai?

*f Urban farming Penerapan konsep urban farming

Apakah lokasi Anda

### %KK Belum Mengisi Data
termasuk perkotaan
yang padat?

3. Pengendalian Penyakit Terkait Iklim

Jumlah
Penerima Uraian/Bukti//Link Dokumen
No Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah
Manfaat (KK)
Terdampak Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas Pendukung
(KK)
a Pengendalian vektor Melaksanakan 3 M (Menguras,
*Tersedia data penyakit terkait Menimbun, Menutup) sarang nyamuk
iklim yang bersumber dari bidan
desa/ nakes (puskesmas, pemdes) Belum Mengisi KK
%KK Total Belum Mengisi Data

Memasukkan ikan dalam kolam / pot

Kegiatan ini Wajib tanaman Belum Mengisi KK
%KK Total Belum Mengisi Data
dilakukan

Ada kegiatan Lainnya (sebutkan):

Belum Mengisi KK
### Belum Mengisi Data
lainnya ? Total

b Sanitasi Total Berbasis Terdapat Jumantik (Juru Pemantau

Masyarakat (STBM) untuk Jentik) dan jadwal pemantauan Belum Mengisi KK
### Tim Total Belum Mengisi Data
mengantisipasi penyakit
terkait iklim (Diare, malaria,
DBD) Penerapan sistem kewaspadaan dini untuk
mengantisipasi terjadinya penyakit terkait
perubahan iklim (diare, malaria, DBD)
Belum Mengisi KK
###
Total Belum Mengisi Data
Kegiatan ini Wajib
dilakukan

Layanan dan pengelolaan air minum

Belum Mengisi KK
%KK Total Belum Mengisi Data
 Pengelolaan limbah dari manusia, hewan
dan industri yang efisien (Jamban,
pengomposan kotoran hewan, Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL)) Belum Mengisi KK
%KK Total Belum Mengisi Data

Ada dan berfungsinya posyandu (Pos

Pelayanan Terpadu) (Pemeriksaan
kesehatan lansia, penimbangan balita,
pemberian makan tambahan gizi balita
dan lansia, penyuluhan kesehatan rutin, Belum Mengisi KK
### Unit Total Belum Mengisi Data
layanan ambulan desa, dll.)

Stop Buang air besar Sembarangan (SBS)

Belum Mengisi KK
%KK Total Belum Mengisi Data

Lainnya (sebutkan):
Ada kegiatan Belum Mengisi KK
###
Total Belum Mengisi Data
lainnya ?

c Pola Hidup Bersih dan Sehat Melaksanakan PHBS (Cuci tangan pakai
(PHBS) sabun, lingkungan bersih dan sehat, dll. /
ada kegiatan dan penjadwalan) Belum Mengisi KK
%KK Total Belum Mengisi Data

Kegiatan ini wajib

dilakukan
Memiliki rumah dengan sirkulasi udara
Belum Mengisi KK
yang baik %KK Total Belum Mengisi Data

Ada kegiatan Lainnya (sebutkan):

Belum Mengisi KK
###
lainnya ? %KK Total Belum Mengisi Data

<<< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>

###

###

###

###

###

###

###

###
2

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###
 LEMBAR ISIAN PROG
Data Kegi

Mitigasi perubahan iklim adalah s

menurunkan tingkat emisi G
penanggulan

1. Pengelolaan Sampah, Limbah Padat dan Cair

No Komponen Jenis Kegiatan

a Pengelolaan Sampah dan limbah Pengumpulan

padat
Pewadahan

Pemilahan sampah

Pengomposan

Kegiatan 3R

Dikirim ke Tempat Pembuangan Akhir (TPA)

Dibuang ke lahan kosong

Dibakar

Lainnya (sebutkan):
 b Pengolahan limbah dan Tangki septic dilengkapi instalasi penangkap
pemanfaatan limbah cair methan

Apakah lokasi memiliki pengolahan /

IPAL anaerob (Instalasi Pengolahan Air
pemanfaatan gas methan dari limbah ? Limbah) dilengkapi penangkap dan
pemanfaat/pembakar gas
0
Lainnya (sebutkan):

2. Menggunakan Energi Baru Terbarukan, Konservasi dan Penghematan Energi

No Komponen Jenis Kegiatan

a Penggunaan energi baru Pemanfaatan gas methan untuk biogas

terbarukan dan konservasi energi
Pemanfaatan air untuk sumber energi
0 (mikrohidro)
Pemanfaatan energi surya (Solar Cell) untuk
Apakah lokasi memiliki potensi sumber energi
pengembangan biogas ?
Pemanfaatan tenaga angin untuk sumber
energi
0 Apakah lokasi memiliki potensi
pengembangan mikrohidro ?
Lainnya (sebutkan):
0

b Penggunaan sumber energi non- Penggunaan Minyak tanah

1 EBT
Penggunaan LPG

Penggunaan Briket gambut

Penggunaan Arang kayu

Penggunaan tungku hemat kayu bakar, biji,

dan sekam

Lainnya (sebutkan):
 c Penghematan energi Penggunaan lampu hemat energi

Peningkatan pencahayaan alami rumah

tangga

Lainnya (sebutkan):

Melakukan Budidaya Pertanian Total KK yang melakukan

3.
Rendah Emisi GRK Budidaya Pertanian:

No Komponen Jenis Kegiatan

a Budidaya pertanian rendah emisi Luas penerapan pola tanam

0 GRK
Penggunaan pupuk organik
Apakah daerah anda merupakan
daerah pertanian?
Tidak bakar jerami di sawah

4. Meningkatkan dan/atau Mempertahankan Tutupan Vegetasi

No Komponen Jenis Kegiatan

a Peningkatan tutupan vegetasi Penghijauan (penanaman di turus jalan,

pekarangan, kanan kiri sungai, reklamasi
bekas tambang, kebun atau hutan rakyat, dll)

0
Praktek wanatani (Pengayaan
tanaman/pemanfaatan lahan dengan tanaman
keras/tahunan dan tanaman semusim seperti
empon, jagung, umbi-umbian, dll)

Lainnya (Sebutkan):
 b Mempertahankan tutupan Partisipasi masyarakat adat dan penduduk
vegetasi lokal
0
Tindakan perlindungan / konservasi
keanekaragaman hayati
0 Perhutanan Sosial (Hutan Desa / Hutan
Kemasyarakatan / Hutan Tanaman
Rakyat / Hutan Adat / Kemitraan
Implementasi rencana pengelolaan
0 Kehutanan)

Pengembangan pengetahuan dan hak-hak

masyarakat adat maupun lokal

Hutan Kota
Pemanfaatan hasil hutan bukan kayu

Tersedianya akses informasi publik terkait

Skema lainnya
perhutanan sosial/hutan kota/skema lainnya

Lainnya (Sebutkan):

5. Mencegah dan Menanggulangi Kebakaran Hutan dan Lahan

No Komponen Jenis Kegiatan

a Pembukaan lahan tanpa bakar Penerapan pembukaan lahan tanpa bakar
secara mekanis

b Pengelolaan air gambut Ketersediaan sarana dan prasarana

*Memiliki lahan gambut
pengelolaan air gambut (sekal kanal, sumur
bor, dsb)
0 Apakah di lokasi anda memiliki lahan
gambut ?
Keaktifan masyarakat dalam pemantauan dan
pengelolaan air gambut

Lainnya (sebutkan):

c Pengendalian karhutla Peringatan dan deteksi dini

0
c Pengendalian karhutla

Apakah di lokasi anda pernah terjadi

Pencegahan (patroli mandiri dan gabungan)
Karhutla ?

Kampanye pencegahan Karhutla

Pemadaman

Tersedia sarana dan prasarana pengendali

Karhutla

Ada dan berfungsinya kelompok masyarakat

yang melakukan penanganan Karhutla (misal:
Masyarakat Peduli Api)

Penanganan pasca (pengidentifikasian areal

bekas terbakar, pelaporan kepada pihak
berwajib, penanganan / restorasi lahan bekas
terbakar)

<<< Sebelumnya
0
R ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Data Kegiatan Mitigasi Perubahan Iklim

ubahan iklim adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan dalam upaya

unkan tingkat emisi Gas Rumah Kaca (GRK) sebagai bentuk upaya
penanggulangan dampak perubahan iklim

Jumlah Satuan Lama Kegiatan Kondisi

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

Jumlah KK Jumlah
Satuan
Pelaksana Kegiatan
 Unit

Unit

Unit

Jumlah KK Jumlah
Satuan Lama Kegiatan Kondisi
Pelaksana Kegiatan

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit
 Unit

Unit

Unit

Jumlah KK Jumlah
Satuan Lama Kegiatan Kondisi
Pelaksana Kegiatan

Ha

Jumlah KK Jumlah
Satuan Lama Kegiatan Kondisi
Pelaksana Kegiatan

Ha

Ha

Ha
 % KK

Jenis

Kegiatan

Jenis

Jenis

Jenis

Jenis

Jumlah KK Jumlah
Satuan Lama Kegiatan Kondisi
Pelaksana Kegiatan

Ha

Unit

KK

Unit
 Kegiatan

Kegiatan

Kegiatan

Unit

Kelompok

Kegiatan

< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>

LIM)

aya

Uraian/Bukti/Link
Tingkat Pelaksanaan
Dokumen Pendukung

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

 Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Uraian/Bukti/Link
Tingkat Pelaksanaan
Dokumen Pendukung

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data

 Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Uraian/Bukti/Link
Tingkat Pelaksanaan
Dokumen Pendukung

TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Uraian/Bukti/Link
Tingkat Pelaksanaan
Dokumen Pendukung

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

 Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

Uraian/Bukti/Link
Tingkat Pelaksanaan
Dokumen Pendukung

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

 TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

Belum Mengisi Data TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

TIDAK USAH DIISI

 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Data Kelembagaan Masyarakat dan Dukungan Keberlanjutan

1. Kelembagaan Masyarakat

Bukti Pendukung
No Komponen Uraian Data Keterangan
(diisi dengan link dokumen Pendukung)
a Kelembagaan Nama Lembaga

Nama Lembaga pendukung (Jika ada, sebutkan nama lembaga dan peran
masing-masing lembaga)

Pengakuan secara tertulis terhadap lembaga (Jika ada, tuliskan nama

lembaga yang mengakui di kolom keterangan)

Tingkat kehadiran pengurus dan anggota dalam pertemuan > 60% (Jika
Ya, dibuktikan dengan daftar hadir pertemuan)

b Struktur Organisasi Ada struktur organisasi, uraian tugas dan fungsi pengurus secara tertulis

Pengurus bertugas sesuai tugas dan fungsinya. Jika Ya, dibuktikan dengan
dokumen terkait (misalnya: buku tamu, buku kas, arsip surat menyurat,
dokumentasi kegiatan, laporan kegiatan, dll.)

c Program Kerja Ada program kerja tahunan secara tertulis yang berkaitan dengan
pengendalian perubahan iklim (Jika Ya, sebutkan program kerja minimal 2
tahun terakhir di kolom keterangan)

Tingkat pelaksanaan program kerja >60% (dibuktikan dengan laporan,

foto kegiatan, dll.)

d Aturan Organisasi Ada aturan / kesepakatan organisasi secara tertulis. (Jika Ada, dibuktikan
dengan dokumen aturan / kesepakatan tertulis)

Ada AD / ART, minimal disahkan oleh pengurus

e Sistem Kaderisasi Ada pengurus berusia diatas 30 tahun, sebutkan jumlahnya

 e Sistem Kaderisasi

Ada pengurus berusia dibawah 30 tahun , sebutkan jumlahnya

Ada program yang mendukung pengendalian perubahan iklim untuk usia

sekolah / pelajar. (Jika Ada, dibuktikan dengan dokumentasi)

2. Dukungan Kebijakan terkait Pengendalian Perubahan Iklim

Bukti Pendukung
No Komponen Uraian Data Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
a Kearifan / Kebijakan lokal yang Perlindungan terhadap tanaman penyimpan air (misal: beringin) yang
dijalankan / ditaati dibuktikan dengan papan larangan / aturan tertulis / stiker

Larangan menebang pohon produktif (misal: durian) yang dibuktikan

dengan papan larangan / aturan tertulis / stiker

Ada aturan lokal yang dipakai. Jika Ada, tuliskan di kolom keterangan
(dibuktikan dengan tulisan yang menjelaskan aturan lokal)

Lainnya (sebutkan):

b Kebijakan desa / kelurahan Memiliki kebijakan desa / kelurahan. Jika Ya, dibuktikan dengan kebijakan
tertulis tersebut

c Kebijakan kecamatan / Memiliki kebijakan kecamatan atau kabupaten / kota. Jika Ya, dibuktikan
kabupaten / kota dengan kebijakan tertulis tersebut

3. Partisipasi Masyarakat

Bukti Pendukung
No Komponen Uraian Data Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
a Tingkat keswadayaan masyarakat Jumlah penduduk (KK) yang menyumbang dana / barang kegiatan
masyarakat > 60%. (Jika Ya, dibuktikan dengan aturan terkait atau catatan
/ daftar donatur)

b Sistem pendanaan lembaga Memiliki dana mandiri dari iuran anggota lembaga

Ada pembukuan keuangan yang tertib dikelola Bendahara

c Kesetaraan gender Perlakuan setara / proporsional partisipasi laki-laki dan perempuan

 d Kelompok rentan Proporsi tingkat partisipasi kelompok rentan (anak-anak, lansia,
disabilitas). (Jika Ya, dibuktikan dengan dokumentasi keterlibatannya
dalam kegiatan)

4. Kapasitas Masyarakat

Bukti Pendukung
No Komponen Uraian Data Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
a Menyebarkan kegiatan adaptasi dan Kunjungan dari kelompok / desa / kelurahan lain. (Jika Ya, sebutkan pihak
mitigasi perubahan iklim ke pihak yang mengunjungi atau jenis kunjungan dibuktikan dengan daftar buku
lain kunjungan / buku tamu)

Wakil masyarakat diundang untuk menjadi narasumber dalam kegiatan

sosialisasi yang diselenggarakan oleh organisasi/lembaga/institusi tertentu.
(Jika Ya, sebutkan keahlian narasumber tersebut dan dibuktikan dengan
undangan dan foto kegiatan)

Membuat dan menyebarkan bahan publikasi (monumen, papan nama,

baliho, spanduk, flyer, brosur, dll.)

Menyebarkan informasi secara digital / online (webinar, website, media

sosial, dll.)

Lainnya (sebutkan):

b Tokoh atau pemimpin lokal Ada tokoh / pemimpin lokal. Dapat diperankan oleh ketua kelompok,
perangkat desa, tokoh agama, dll. (Jika Ya, sebutkan nama tokoh /
pemimpin lokal tersebut)

c Keragaman teknologi dalam Menerapkan teknologi tepat guna. Misalnya teknik membuat pupuk /
adaptasi-mitigasi perubahan iklim pestisida organik, pengukuran curah hujan, dll. (Jika Ya, tuliskan pada
kolom keterangan)

d Memiliki tenaga lokal yang ahli Tenaga lokal dalam teknologi tepat guna. Misalnya tenaga lokal pembuatan
dalam hal teknologi adaptasi- biogas, pupuk / pestisida organik, pengukuran curah hujan, PAH, dll. (Jika
mitigasi perubahan iklim Ya, tuliskan pada kolom keterangan)

e Kemampuan masyarakat untuk Jejaring level lokal. (Jika Ya, sebutkan pada kolom keterangan)
membangun jejaring
Jejaring level kabupaten / kota. (Jika Ya, sebutkan pada kolom keterangan)

Jejaring level provinsi. (Jika Ya, sebutkan pada kolom keterangan)

 membangun jejaring

Jejaring level nasional. (Jika Ya, sebutkan pada kolom keterangan)

f Kemampuan masyarakat dalam Tingkat Kabupaten/Kota

meraih prestasi (penghargaan)
terkait kegiatan pengendalian
Tingkat Provinsi
perubahan iklim (Didapatkan 2
tahun terakhir)
Tingkat Nasional

Tingkat internasional

g Keikutsertaan dalam program Tingkat Kabupaten/Kota

terkait lain. (misal Desa tangguh
bencana, Desa mandiri energi,
Tingkat Provinsi
Kampung KB, Desa Sehat Iklim,
dll.)
Tingkat Nasional

Tingkat internasional

5. Dukungan Sumberdaya Eksternal

Bukti Pendukung
No Komponen Uraian Data Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
a Ada dukungan (dana / barang / jasa) Dukungan dari pemerintah desa / kelurahan
dari pihak lain (eksternal). (Jika
ada, sebutkan pada kolom
Dukungan dari pemerintah kecamatan
keterangan dan dilampirkan dengan
bentuk dan bukti berupa laporan
kegiatan / foto / berita acara / Dukungan dari pemerintah kabupaten/kota
daftar hadir / notulensi / dokumen
lain) Dukungan dari pemerintah provinsi

Dukungan dari pemerintah pusat

Dukungan dari dunia usaha

Dukungan dari organisasi non pemerintah (LSM / Keagamaan / organisasi

sosial, dll.)

Dukungan dari perguruan tinggi / akademisi

6. Pengembangan Kegiatan

Bukti Pendukung
No Komponen Uraian Data Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
 a Konsistensi pelaksanaan kegiatan Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim dilakukan secara konsisten
/ terus menerus. (Jika Ya, kegiatan tersebut dilakukan selama berapa tahun
terakhir? Dibuktikan dengan dokumentasi)

b Penambahan kegiatan Ada penambahan jenis / luasan kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan
iklim dalam dua tahun terakhir. (Jika Ya, dibuktikan dengan data kegiatan
berdasarkan tahun pelaksanaan)

7. Pengelolaan Data Aksi

Bukti Pendukung
No Komponen Uraian Data Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
a Sistem Pencatatan Ada sistem untuk mencatat data aksi adaptasi dan mitigasi perubahan iklim
serta perkembangan kelembagaan dan dukungan keberlanjutan
(pencatatan manual / komputerisasi)

b Personil Ada personil yang bertanggung jawab mengelola data (Jika Ada,
cantumkan nama personil dimaksud dalam kolom keterangan)

c Pembaruan Data Dilakukan pembaruan secara berkala (Jika Ya, cantumkan periode
pembaruan data, misal per bulan, per triwulan, per semester, dsb. pada
kolom keterangan)

8. Manfaat terhadap Ekonomi, Sosial dan Lingkungan

Bukti Pendukung
No Komponen Uraian Manfaat Proklim Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
a Manfaat ekonomi Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim telah memberikan manfaat
dari segi ekonomi bagi masyarakat Pendapatan masyarakat meningkat

Penyelamatan dari gagal panen

Pengurangan biaya pengeluaran rumah

tangga

Diperkenalkan teknologi tepat guna

Meningkatkan kemandirian ekonomi

masyarakat (misal: BUMDes)

b Manfaat sosial Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim telah memberikan manfaat
sosial Pemberdayaan masyarakat
b Manfaat sosial Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim telah memberikan manfaat
sosial

Meningkatkan budaya gotong royong

Membangun komunikasi (pertemuan

rutin / grup sosial media)

Membangun publikasi (website, media

sosial, youtube)

c Manfaat lingkungan dan Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim telah memberikan manfaat
pengurangan risiko bencana lingkungan dan pengurangan risiko bencana hidrometeorologi Muncul sumber-sumber air baru

Kesuburan tanah meningkat

Peningkatan tanaman penutup tanah

(cover crop)

Pengurangan dampak bencana seperti

banjir, longsor, kekeringan, banjir rob

<<< Sebelumnya Menu Utama Nilai Akhir

 1

1
1
1
1
1
1
1

#REF!
119
#REF!
 LEMBAR PENILAIAN
Informasi Lokasi
a. --Belum Memilih-- :

b. --Belum Memilih-- :

c. Kecamatan :

d. --Belum Memilih-- :

e. Provinsi :

No Komponen Penilaian

Kegiatan Adaptasi dan Mitigasi Perubahan Iklim

1 Kegiatan Adaptasi Perubahan Iklim
2 Kegiatan Mitigasi Perubahan Iklim
3 Penurunan/Serapan Emisi GRK
Kelembagaan Masyarakat dan Dukungan Keberlanjut
4 Kelembagaan Masyarakat dan Dukungan Keber

PRESENTASE NILA
 LEMBAR PENILAIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)

Komponen yang relevan

Komponen Penilaian Penilaian ProKlim
Nilai Nilai Maksimum
Mitigasi Perubahan Iklim
si Perubahan Iklim 0.00 30.00 0.00
i Perubahan Iklim 0.00 25.00 0.00
pan Emisi GRK 5.00 Belum Mengisi SPECTRUM
kat dan Dukungan Keberlanjutan
asyarakat dan Dukungan Keberlanjutan 0.00 40 0.00

PRESENTASE NILAI AKHIR PROKLIM 0.00

Menu Utama
nilaian ProKlim

0.00
0.00
Mengisi SPECTRUM

0.00