LEMBAR ISIAN PROGRAM

DIREKTORAT JENDERAL PEN

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDU

Identitas Pengisi Data

Identitas Lokasi

Data Dasar Lokasi

Data Perubahan Iklim

Data Kegiatan Adaptasi P

Data Kegiatan Mitigasi P

Data Kelembagaan Masya

3419e279f96e1577b461bb176beb51a7
AR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
RAT JENDERAL PENGENDALIAN PERUBAHAN IIKLIM
INGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA

Pengisi Data

Lokasi

ar Lokasi

ubahan Iklim

iatan Adaptasi Perubahan Iklim

iatan Mitigasi Perubahan Iklim

embagaan Masyarakat dan Dukungan Keberlanjutan

Selanjutnya >>>

2021
 LEMBAR ISIAN PROGRAM K
Identitas P

1. Nama Lengkap :

2. Jabatan :

3. Alamat Lengkap
a. Jalan, Nomor, RT / RW :

b. Desa / Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kota / Kabupaten :

e. Provinsi :

4. Nomor Telepon / HP :

5. Alamat E-mail :

<<< Sebelumnya
R ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Identitas Pengisi Data

<<< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>

1

1
 LEMBAR ISIAN PROGRAM
Iden

1 Informasi Lokasi
a. Dusun/RW :

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kota/Kabupaten :

e. Provinsi :

2 Website :

3 E-mail :

4 Nara Hubung di Lokasi ProKlim

a. Nama :

b. Alamat :

c. Telepon/HP :

d. Email :

e. Institusi :
f. Jabatan/Posisi di ProKlim :

5 Data Verifikator (Diisi oleh verifikator)

Ketua Tim

a. Nama :

b. Instansi :

c. Telepon/HP :

d. Email :

e. Nomor Registrasi :
<<< Sebelumnya
AN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Identitas Lokasi

Ketua Tim --Belum Memilih-- --Belum Memilih--

<<< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>
 1
1

1
1
 LEMBAR ISIAN PROGRAM
Data D

1. Luas Lokasi ProKlim

2. Jumlah Kepala Keluarga
3. Jumlah Penduduk
4. Ketinggian / Elevasi dari Permukaan Laut
1 5. Topografi Daerah
1 6. Tipologi Lokasi

1 7. Ciri Khas Lokasi

8. Tiga Penggunaan Lahan Dominan
1 a

1 b

1 c

9. Tiga Sumber Penghasilan Utama Penduduk

1 a

1 b
1
c

10. Curah Hujan Rata-Rata

a Curah Hujan Rata-Rata Tahunan

b Data Curah Hujan Bulanan (Tahun…)

Januari

Februari

Maret

April

Mei
 Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

c Sumber Data

11. Suhu Rata-Rata

a Suhu Rata-Rata Tahunan

b Data Suhu Bulanan (Tahun..)

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

c Sumber Data
 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Data Dasar Lokasi

Keterangan Tambahan

okasi ProKlim : Ha
Kepala Keluarga : KK
: Jiwa

gian / Elevasi dari Permukaan Laut : mdpl

:
:

nggunaan Lahan Dominan

Persentase : %
Persentase : %
Persentase : %
mber Penghasilan Utama Penduduk
Persentase : %

Persentase : %

Persentase : %

Hujan Rata-Rata
Curah Hujan Rata-Rata Tahunan : mm / tahun

Data Curah Hujan Bulanan (Tahun…) : Kategori

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

 : mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

: mm / bulan Belum Mengisi Data

Sumber Data :

Suhu Rata-Rata Tahunan : ͦC

Data Suhu Bulanan (Tahun..) :

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

: ͦC

Sumber Data :

<<< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>

7
11
11
 LEMBAR ISIAN PROGRAM K
Informasi Terkait

1 Data Kerentanan Desa/Kelurahan berdasarkan Data SIDIK (http://sidik.menlhk.go

Tingkat Kerentanan :

Nilai Indeks Kapasitas Adaptif (IKA) :

Nilai Indeks Keterpaparan dan Sensitivitas (IKS) :

2 Perubahan yang terjadi di lokasi dalam 5 tahun terakhir :

No Uraian

a Perubahan frekuensi (sering atau tidak) turunnya hujan

b Perubahan intensitas (deras atau tidak) curah hujan
c Perubahan / pergeseran musim hujan / kemarau
d Perubahan suhu udara
e Perubahan pasang surut air laut
f Kecukupan Air Hujan
g Kecukupan Air Permukaan (Sungai, danau, situ, dll.)
h Kecukupan Air Tanah (Sumur rumah tangga)
i Kecukupan Air Tanah Dalam (> 40 meter) (Sumur bor)
j Kecukupan Mata Air
k Tingkat kejadian banjir
l Tingkat kejadian longsor
m Tingkat kejadian ROB
n Tingkat kejadian kekeringan
o Tingkat kejadian gagal panen
p Tingkat kejadian cuaca angin ekstrim puting beliung
q Tingkat kejadian penyakit terkait iklim (DBD, Diare / Malaria)
r Tingkat kejadian kebakaran hutan / lahan

3 Fungsi sumber air

No Uraian
No Uraian

a Air Hujan
b Air Permukaan (Sungai, danau / situ, dll.)
c Air Tanah (Sumur rumah tangga)
d Air Tanah Dalam (> 40 meter) (Sumur bor)
e Mata Air

<<< Sebelumnya Menu Uta

 PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
nformasi Terkait Perubahan Iklim

K (http://sidik.menlhk.go.id)

Tingkat Kejadian Keterangan

hujan ###
n ###
###
###
###

.)

bor)

###
###
###
###
ng ###
/ Malaria) ###
###

Fungsi Keterangan
 Fungsi Keterangan

Menu Utama Selanjutnya >>>

###
###
###
 LEMBAR ISIAN PROGR
Data Kegiata

Adaptasi perubahan iklim adalah upaya yang dilak

terhadap perubahan iklim, termasuk keragama
akibat perubahan iklim berkurang, peluang ya
dan konsekuensi yang tim

1. Pengendalian Kekeringan, Banjir dan Longsor

### No Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah

a Pemanenan air hujan Embung / DAM / Waduk

### *Beri tanda checklist (v) jika Unit atau
sesuai dengan lokasi Anda: Volume

Penampungan air hujan (PAH) /

Instalasi Penampungan Air Hujan
(IPAH)
###
*Total volume minimal 3000 liter / KK Unit
Apakah lokasi memiliki masalah air bersih

Lubang Penampung Air

*Misalnya: kolam, sumur tadah hujan
Apakah lokasi memiliki masalah air untuk
###
pertanian ? Unit

Lainnya (sebutkan):
Ada kegiatan lainnya ?

b Peresapan air Biopori

*Beri tanda checklist (v) jika
###
sesuai dengan lokasi Anda: Unit

Sumur resapan
Air tanah dalam
### Unit

Rorak / jogangan
Tinggi muka air sumur menurun
### Unit

###
 c Perlindungan mata air Pembuatan struktur pelindung mata air
*Beri tanda checklist (v) jika
###
sesuai dengan lokasi Anda: Unit

Penanaman vegetasi di sekitar lokasi

mata air Ha atau
Lokasi memiliki mata air? Batang

Pembuatan aturan lokal yang menjamin

Jumlah atau debit mata air berkurang
mata air tetap hidup
###

Lainnya (sebutkan):
###
Ada kegiatan lainnya ?

d Penghematan penggunaan Penggunaan kembali air yang sudah

air dipakai untuk keperluan tertentu
%KK

Kegiatan ini Wajib dilakukan Pembatasan penggunaan air

%KK
Lainnya (sebutkan):
###
Ada kegiatan lainnya ?

e Sarana dan prasarana Bendungan / waduk banjir / cekdam /

pengendali banjir & longsor dam penahan / dam pengendali
*Beri tanda checklist (v) jika
sesuai dengan lokasi Anda:
### Unit

* Tanggul banjir
### Unit
Apakah lokasi Anda memiliki daerah
banjir?
* Penyediaan daerah retensi banjir
### (kawasan resapan air) Ha
Apakah lokasi anda memiliki sistem
polder ?
Sistem polder (pompa air pengendali
### banjir) Unit
Topografi curam atau daerah rawan
longsor ? * Sistem peringatan dini banjir (alat,
aturan tertulis, dan pengoperasian
###
###
sistem / petugas) Unit

* Sistem evakuasi (jalur, peta, petugas,

aturan, rambu, tempat) Unit

* Saluran Pengelolaan Air (SPA)

Km/Ha
Tindakan Sipil Teknis untuk Penguat
lereng (misal: bronjong / karung berisi
pasir / batu, dll.) Unit

Bangunan Terjunan Air (BTA)

Unit
 Pengendali jurang / gully plug
### Unit
Lainnya (sebutkan):
###
Ada kegiatan lainnya ?

f Rancang bangun yang Meninggikan struktur bangunan /

### adaptif terhadap: rumah panggung %KK

Menguatkan struktur bangunan

### Banjir / rob / gambut %KK
Lainnya
Longsor dan angin ribut / puting beliung (sebutkan):
###

Ada kegiatan lainnya ?

g Pembuatan terasering (mencakup saluran peresapan air, saluran

pembuangan air, tanaman penguat teras)
Ha

Apakah lokasi memiliki karakteristik curam ?

h Struktur pelindung alamiah Perlindungan alami pantai (misal:

atau greenbelt(sabuk hijau) cemara laut, ketapang, mangrove, dan
yang sejajar garis pantai pohon kelapa; gumuk pasir; pengelolaan Ha
terumbu karang, dll.)
###
Pemulihan lahan dengan menambah
suplai sedimen ke pantai atau dengan
cara lain terkait dengan penanggulangan
###
abrasi
Apakah lokasi Anda memiliki garis pantai? Ha

###
Lainnya (sebutkan):
Ada kegiatan lainnya ?
###

i Struktur perlindungan Bangunan pelindung pantai (misal:

buatan groyne, jetty, breakwater, seawall,
artificial headland, beach nourishment,
terumbu karang buatan, pintu air
### Ha
pasang surut, dll.)
Apakah lokasi Anda mengalami rob?

###
j Relokasi permukiman * Pemindahan lokasi pemukiman atau aset
penting ke lokasi lain yang lebih aman
Ha
Apakah lokasi Anda mengalami
banjir/rob yang berulang?
###

2 Peningkatan Ketahanan Pangan

No Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah

 a. Penerapan pola tanam untuk Penerapan pola tanam (padi-padi-
beradaptasi terhadap palawija, padi-palawija-padi, pola
dampak perubahan iklim tanam berselang) Ha

Penerapan pola tanam heterokultur

Apakah lokasi Anda memiliki potensi (tumpang sari / tumpang gilir)
pertanian? Ha

Lainnya (sebutkan):
###
Ada kegiatan lainnya ?

b. Sistem atau model irigasi Luas sawah yang sudah mendapatkan

untuk mengatasi kegagalan sarana irigasi
panen Ha

Inovasi sistem irigasi (irigasi tetes,

Irigasi teknis irigasi kabut, irigasi bawah permukaan,
dll. ) Ha
Irigasi non-teknis

###

c. Sistem pertanian untuk Pertanian terpadu (menggabungkan

mengatasi kegagalan panen
dan ketersediaan pangan
kegiatan pertanian, peternakan,
perikanan, kehutanan & ilmu lain yang
terkait dengan pertanian dalam satu
lahan, teknologi minapadi) yang saling
membutuhkan satu sama lain (simbiosis Ha
mutualisme)

Apakah lokasi Anda memiliki potensi

pertanian?
Pelestarian potensi pangan lokal
(Perlindungan, pengembangan, dan
pemanfaatan tanaman dan hewan lokal
untuk mendukung peningkatan
### ketahanan pangan) termasuk hibridasi
atau perkawinan silang

d Penganekaragaman tanaman Budidaya tanaman pangan

###
###
pangan Jenis
Pemanfaatan lahan pekarangan (misal:
budidaya tanaman, ternak, dan ikan di
###
Kegiatan ini Wajib dilakukan
halaman rumah, verticulture, %KK
hidroponik, dll.)

Pemilihan komoditas tahan iklim (misal:

padi hemat air, tahan salinitas tinggi,
padi apung, cabai anomali iklim, dll.)
Jenis
 e Pengelolaan pesisir terpadu Penerapan pengelolaan sistem pesisir
terpadu
### %KK

Apakah lokasi Anda memiliki garis pantai?

f Urban farming * Penerapan konsep urban farming

### %KK
Apakah lokasi Anda termasuk perkotaan
yang padat?

3 Pengendalian Penyakit Terkait Iklim

No Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah

a. Pengendalian vektor Melaksanakan 3 M (Menguras,

*Tersedia data penyakit terkait Menimbun, Menutup) sarang nyamuk
iklim yang bersumber dari bidan
desa / nakes (puskesmas, pemdes) %KK

Memasukkan ikan dalam kolam / pot

tanaman
Kegiatan ini Wajib dilakukan
%KK

Lainnya (sebutkan):
### Ada kegiatan lainnya ?

b Sanitasi Total Berbasis Terdapat Jumantik (Juru Pemantau

### Masyarakat (STBM) untuk Jentik) dan jadwal pemantauan Tim
mengantisipasi penyakit
terkait iklim (Diare, malaria,
Penerapan sistem kewaspadaan dini
DBD)
untuk mengantisipasi terjadinya
penyakit terkait perubahan iklim (diare,
###
malaria, DBD)

Kegiatan ini Wajib dilakukan

Layanan dan pengelolaan air minum
%KK

Pengelolaan limbah dari manusia,

hewan dan industri yang efisien
(Jamban, pengomposan kotoran hewan,
Instalasi Pengolahan Air Limbah %KK
(IPAL))
 Ada dan berfungsinya posyandu (Pos
Pelayanan Terpadu) (Pemeriksaan
kesehatan lansia, penimbangan balita,
pemberian makan tambahan gizi balita
### dan lansia, penyuluhan kesehatan rutin, Unit
layanan ambulan desa, dll.)

Stop Buang air besar Sembarangan

(SBS) %KK

Lainnya (sebutkan):
### Ada kegiatan lainnya ?

c Pola Hidup Bersih dan Sehat Melaksanakan PHBS (Cuci tangan pakai
(PHBS) sabun, lingkungan bersih dan sehat, dll. /
ada kegiatan dan penjadwalan) %KK

Kegiatan ini wajib dilakukan

Memiliki rumah dengan sirkulasi udara

yang baik %KK

Lainnya (sebutkan):
### Ada kegiatan lainnya ?
 PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
ata Kegiatan Adaptasi Perubahan Iklim

ya yang dilakukan untuk meningkatkan kemampuan dalam menyesuaikan diri

uk keragaman iklim dan kejadian iklim ekstrim sehingga potensi kerusakan
g, peluang yang ditimbulkan akibat perubahan iklim dapat dimanfaatkan,
ensi yang timbul akibat perubahan iklim dapat diatasi

Penerima Jumlah
Manfaat (KK) Terdampak (KK) Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

 Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Penerima Jumlah
Manfaat (KK) Terdampak (KK) Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas
 Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total
 Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Penerima Jumlah
Manfaat (KK) Terdampak (KK) Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total
Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi
Belum Mengisi Data
KK Total

Belum Mengisi Data

<<< Sebelumnya Menu Utama Selanjutnya >>>

Uraian/Bukti/Link Dokumen
Pendukung

###

###

###

###

###

###

###
###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###
 ###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

Uraian/Bukti//Link Dokumen
Pendukung
###

###

###

###

###

###

###

###

###

###
 ###

###

Uraian/Bukti//Link Dokumen
Pendukung

###

###

###

###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
 LEMBAR ISIAN PROG
Data Kegia

Mitigasi perubahan iklim adalah s

menurunkan tingkat emisi G
penanggulan

1 Pengelolaan Sampah, Limbah Padat dan Cair

No Komponen Jenis Kegiatan

a. Pengelolaan sampah dan limbah Pengumpulan

padat
Pewadahan

Pemilahan sampah

Pengomposan

Kegiatan 3R

Dikirim ke Tempat Pembuangan Akhir (TPA)

Dibuang ke lahan kosong

Dibakar

Lainnya (sebutkan):
 b Pengolahan limbah dan Tangki septic dilengkapi instalasi penangkap
pemanfaatan limbah cair methan

IPAL anaerob (Instalasi Pengolahan Air

Limbah) dilengkapi penangkap dan
Apakah lokasi memiliki pengolahan / pemanfaatan
gas methan dari limbah ? pemanfaat/pembakar gas
0
Lainnya (sebutkan):

2 Menggunakan Energi Baru Terbarukan, Konservasi dan Penghematan Energi

No Komponen Jenis Kegiatan

a. Penggunaan energi baru Pemanfaatan gas methan untuk biogas

terbarukan dan konservasi energi
Pemanfaatan air untuk sumber energi
0 (mikrohidro)
Pemanfaatan energi surya (Solar Cell) untuk
sumber energi
Apakah lokasi memiliki potensi pengembangan
biogas ? Pemanfaatan tenaga angin untuk sumber energi

0 Apakah lokasi memiliki potensi pengembangan

mikrohidro ? Lainnya (sebutkan):
0
b. Penggunaan sumber energi non- Penggunaan Minyak tanah
1 EBT
Penggunaan LPG

Penggunaan Briket gambut

Penggunaan Arang kayu

Penggunaan tungku hemat kayu bakar, biji, dan

sekam

Lainnya (sebutkan):

c Penghematan energi Penggunaan lampu hemat energi

 c Penghematan energi

Peningkatan pencahayaan alami rumah tangga

Lainnya (sebutkan):

Melakukan Budidaya Pertanian

3 Total KK yang melakukan Budidaya Pertanian:
Rendah Emisi GRK

No Komponen Jenis Kegiatan

a. Budidaya pertanian rendah emisi Luas penerapan pola tanam

0 GRK
Penggunaan pupuk organik
Apakah daerah anda merupakan daerah pertanian?
Tidak bakar jerami di sawah

4 Meningkatkan dan/atau Mempertahankan Tutupan Vegetasi

No Komponen Jenis Kegiatan

a. Peningkatan tutupan vegetasi Penghijauan (penanaman di turus jalan,

pekarangan, kanan kiri sungai, reklamasi bekas
tambang, kebun atau hutan rakyat, dll)

0
Praktek wanatani (Pengayaan
tanaman/pemanfaatan lahan dengan tanaman
keras/tahunan dan tanaman semusim seperti
empon, jagung, umbi-umbian, dll)

Lainnya (Sebutkan):
 b. Mempertahankan tutupan Partisipasi masyarakat adat dan penduduk
vegetasi lokal
0
Tindakan perlindungan / konservasi
keanekaragaman hayati
0
Perhutanan Sosial (Hutan Desa / Hutan
Implementasi
Kemasyarakatan / Hutan Tanaman Rakyat / Hutan rencana pengelolaan
0 Adat / Kemitraan Kehutanan)

Pengembangan pengetahuan dan hak-hak

masyarakat adat maupun lokal

Hutan Kota Pemanfaatan hasil hutan bukan kayu

Tersedianya akses informasi publik terkait

Skema lainnya
perhutanan sosial/hutan kota/skema lainnya

Lainnya (Sebutkan):

5 Mencegah dan Menanggulangi Kebakaran Hutan dan Lahan

No Komponen Jenis Kegiatan

a. Pembukaan lahan tanpa bakar Penerapan pembukaan lahan tanpa bakar
secara mekanis

b. Pengelolaan air gambut

*Memiliki lahan gambut Ketersediaan sarana dan prasarana pengelolaan
air gambut (sekal kanal, sumur bor, dsb)
0
Apakah di lokasi anda memiliki lahan gambut ?Keaktifan
masyarakat dalam pemantauan dan
pengelolaan air gambut

Lainnya (sebutkan):

c. Pengendalian karhutla Peringatan dan deteksi dini

0
c. Pengendalian karhutla

Pencegahan (patroli mandiri dan gabungan)

Apakah di lokasi anda pernah terjadi Karhutla ?

Kampanye pencegahan Karhutla

Pemadaman

Tersedia sarana dan prasarana pengendali

Karhutla

Ada dan berfungsinya kelompok masyarakat

yang melakukan penanganan Karhutla (misal:
Masyarakat Peduli Api)

Penanganan pasca (pengidentifikasian areal

bekas terbakar, pelaporan kepada pihak
berwajib, penanganan / restorasi lahan bekas
terbakar)
0
R ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Data Kegiatan Mitigasi Perubahan Iklim

bahan iklim adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan dalam upaya

nkan tingkat emisi Gas Rumah Kaca (GRK) sebagai bentuk upaya
penanggulangan dampak perubahan iklim

Jumlah Satuan Lama Kegiatan Kondisi

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

% KK

Jumlah KK Jumlah
Satuan
Pelaksana Kegiatan
 Unit

Unit

Unit

Jumlah KK Jumlah
Satuan Lama Kegiatan Kondisi
Pelaksana Kegiatan

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit

Unit
 Unit

Unit

Jumlah KK Jumlah
Satuan Lama Kegiatan Kondisi
Pelaksana Kegiatan

Ha

Jumlah KK Jumlah
Satuan Lama Kegiatan Kondisi
Pelaksana Kegiatan

Ha

Ha

Ha
 % KK

Jenis

Kegiatan

Jenis

Jenis

Jenis

Jenis

Jumlah KK Jumlah
Satuan Lama Kegiatan Kondisi
Pelaksana Kegiatan

Ha

Unit

KK

KK

Unit
 Kegiatan

Kegiatan

Kegiatan

Unit

Kelompok

Kegiatan

<<< Sebelumnya Menu Utama

LIM)

aya

Uraian/Bukti/Link Dokumen
Tingkat Pelaksanaan
Pendukung

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

 Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Uraian/Bukti/Link Dokumen
Tingkat Pelaksanaan
Pendukung

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

 Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Uraian/Bukti/Link Dokumen
Tingkat Pelaksanaan
Pendukung

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Uraian/Bukti/Link Dokumen
Tingkat Pelaksanaan
Pendukung

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

 Belum Mengisi Data

Uraian/Bukti/Link Dokumen
Tingkat Pelaksanaan
Pendukung

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

Belum Mengisi Data

 Belum Mengisi Data

Utama Selanjutnya >>>

 LEMBAR ISIAN PROGRAM
Data Kelembagaan Masyar

1 Kelembagaan Masyarakat

No Komponen
a Kelembagaan

b Struktur Organisasi

c Program Kerja

d Aturan Organisasi

e Sistem Kaderisasi

2 Dukungan Kebijakan terkait Pengendalian Perubahan Iklim

No Komponen
a Kearifan / Kebijakan lokal yang
dijalankan / ditaati
 a Kearifan / Kebijakan lokal yang
dijalankan / ditaati

b Kebijakan desa / kelurahan

c Kebijakan kecamatan /
kabupaten / kota

3 Partisipasi Masyarakat

No Komponen
a Tingkat keswadayaan masyarakat

b Sistem pendanaan lembaga

c Kesetaraan gender

d Kelompok rentan

4 Kapasitas Masyarakat

No Komponen
a Menyebarkan kegiatan adaptasi dan
mitigasi perubahan iklim ke pihak
lain

b Tokoh atau pemimpin lokal

 c Keragaman teknologi dalam
adaptasi-mitigasi perubahan iklim

d Memiliki tenaga lokal yang ahli

dalam hal teknologi adaptasi-
mitigasi perubahan iklim
e Kemampuan masyarakat untuk
membangun jejaring

f Kemampuan masyarakat dalam

meraih prestasi (penghargaan)
terkait kegiatan pengendalian
perubahan iklim

g Keikutsertaan dalam program

terkait lain. (misal Desa tangguh
bencana, Desa mandiri energi,
Kampung KB, Desa Sehat Iklim,
dll.)

5 Dukungan Sumberdaya Eksternal

No Komponen
a Ada dukungan (dana / barang /
jasa) dari pihak lain (eksternal).
(Jika ada, sebutkan pada kolom
keterangan dan dilampirkan dengan
bentuk dan bukti berupa laporan
kegiatan / foto / berita acara /
daftar hadir / notulensi / dokumen
lain)
6 Pengembangan Kegiatan

No Komponen
a Konsistensi pelaksanaan kegiatan

b Penambahan kegiatan

7 Pengelolaan Data Aksi

No Komponen
a Sistem Pencatatan

b Personil

c Pembaruan Data

8 Manfaat terhadap Ekonomi, Sosial dan Lingkungan

No Komponen
a Manfaat ekonomi

b Manfaat sosial

c Manfaat lingkungan dan

pengurangan risiko bencana
c Manfaat lingkungan dan
pengurangan risiko bencana
 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PRO
Data Kelembagaan Masyarakat dan Dukungan Keberlanjutan

Uraian Data
Nama Lembaga

Nama Lembaga pendukung (Jika ada, sebutkan nama lembaga dan peran
masing-masing lembaga)
Pengakuan secara tertulis terhadap lembaga (Jika ada, tuliskan nama
lembaga yang mengakui di kolom keterangan)
Tingkat kehadiran pengurus dan anggota dalam pertemuan > 60% (Jika
Ya, dibuktikan dengan daftar hadir pertemuan)
Ada struktur organisasi, uraian tugas dan fungsi pengurus secara tertulis

Pengurus bertugas sesuai tugas dan fungsinya. Jika Ya, dibuktikan dengan
dokumen terkait (misalnya: buku tamu, buku kas, arsip surat menyurat,
dokumentasi kegiatan, laporan kegiatan, dll.)
Ada program kerja tahunan secara tertulis yang berkaitan dengan
pengendalian perubahan iklim (Jika Ya, sebutkan program kerja minimal 2
tahun terakhir di kolom keterangan)
Tingkat pelaksanaan program kerja >60% (dibuktikan dengan laporan,
foto kegiatan, dll.)
Ada aturan / kesepakatan organisasi secara tertulis. (Jika Ada, dibuktikan
dengan dokumen aturan / kesepakatan tertulis)
Ada AD / ART, minimal disahkan oleh pengurus

Ada pengurus berusia diatas 30 tahun, sebutkan jumlahnya

Ada pengurus berusia dibawah 30 tahun , sebutkan jumlahnya

Ada program yang mendukung pengendalian perubahan iklim untuk usia

sekolah / pelajar. (Jika Ada, dibuktikan dengan dokumentasi)

Pengendalian Perubahan Iklim

Uraian Data
Perlindungan terhadap tanaman penyimpan air (misal: beringin) yang
dibuktikan dengan papan larangan / aturan tertulis / stiker
Larangan menebang pohon produktif (misal: durian) yang dibuktikan
dengan papan larangan / aturan tertulis / stiker
Ada aturan lokal yang dipakai. Jika Ada, tuliskan di kolom keterangan
(dibuktikan dengan tulisan yang menjelaskan aturan lokal)
Lainnya (sebutkan):

Memiliki kebijakan desa / kelurahan. Jika Ya, dibuktikan dengan

kebijakan tertulis tersebut
Memiliki kebijakan kecamatan atau kabupaten / kota. Jika Ya, dibuktikan
dengan kebijakan tertulis tersebut

Uraian Data
Jumlah penduduk (KK) yang menyumbang dana / barang kegiatan
masyarakat > 60%. (Jika Ya, dibuktikan dengan aturan terkait atau
catatan / daftar donatur)
Memiliki dana mandiri dari iuran anggota lembaga

Ada pembukuan keuangan yang tertib dikelola Bendahara

Perlakuan setara / proporsional partisipasi laki-laki dan perempuan

Proporsi tingkat partisipasi kelompok rentan (anak-anak, lansia,

disabilitas). (Jika Ya, dibuktikan dengan dokumentasi keterlibatannya
dalam kegiatan)

Uraian Data
Kunjungan dari kelompok / desa / kelurahan lain. (Jika Ya, sebutkan pihak
yang mengunjungi atau jenis kunjungan dibuktikan dengan daftar buku
kunjungan / buku tamu)
Wakil masyarakat diundang untuk menjadi narasumber dalam kegiatan
sosialisasi yang diselenggarakan oleh organisasi/lembaga/institusi tertentu.
(Jika Ya, sebutkan keahlian narasumber tersebut dan dibuktikan dengan
undangan dan foto kegiatan)

Membuat dan menyebarkan bahan publikasi (monumen, papan nama,

baliho, spanduk, flyer, brosur, dll.)
Menyebarkan informasi secara digital / online (webinar, website, media
sosial, dll.)
Lainnya (sebutkan):

Ada tokoh / pemimpin lokal. Dapat diperankan oleh ketua kelompok,

perangkat desa, tokoh agama, dll. (Jika Ya, sebutkan nama tokoh /
pemimpin lokal tersebut)
Menerapkan teknologi tepat guna. Misalnya teknik membuat pupuk /
pestisida organik, pengukuran curah hujan, dll. (Jika Ya, tuliskan pada
kolom keterangan)
Tenaga lokal dalam teknologi tepat guna. Misalnya tenaga lokal pembuatan
biogas, pupuk / pestisida organik, pengukuran curah hujan, PAH, dll. (Jika
Ya, tuliskan pada kolom keterangan)
Jejaring level lokal. (Jika Ya, sebutkan pada kolom keterangan)

Jejaring level kabupaten / kota. (Jika Ya, sebutkan pada kolom keterangan)

Jejaring level provinsi. (Jika Ya, sebutkan pada kolom keterangan)

Jejaring level nasional. (Jika Ya, sebutkan pada kolom keterangan)

Tingkat Kabupaten/Kota

Tingkat Provinsi

Tingkat Nasional

Tingkat internasional

Tingkat Kabupaten/Kota

Tingkat Provinsi

Tingkat Nasional

Tingkat internasional

Uraian Data
Dukungan dari pemerintah desa / kelurahan

Dukungan dari pemerintah kecamatan

Dukungan dari pemerintah kabupaten/kota

Dukungan dari pemerintah provinsi

Dukungan dari pemerintah pusat

Dukungan dari dunia usaha

Dukungan dari organisasi non pemerintah (LSM / Keagamaan / organisasi

sosial, dll.)
 Dukungan dari perguruan tinggi / akademisi

Uraian Data
Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim dilakukan secara konsisten
/ terus menerus. (Jika Ya, kegiatan tersebut dilakukan selama berapa tahun
terakhir? Dibuktikan dengan dokumentasi)
Ada penambahan jenis / luasan kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan
iklim dalam dua tahun terakhir. (Jika Ya, dibuktikan dengan data kegiatan
berdasarkan tahun pelaksanaan)

Uraian Data
Ada sistem untuk mencatat data aksi adaptasi dan mitigasi perubahan iklim
serta perkembangan kelembagaan dan dukungan keberlanjutan
(pencatatan manual / komputerisasi)
Ada personil yang bertanggung jawab mengelola data

Dilakukan pembaruan secara berkala

Sosial dan Lingkungan

Uraian Manfaat Proklim

Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim telah memberikan manfaat
dari segi ekonomi bagi masyarakat

Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim telah memberikan manfaat

sosial

Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim telah memberikan manfaat

lingkungan dan pengurangan risiko bencana hidrometeorologi
Kegiatan adaptasi dan mitigasi perubahan iklim telah memberikan manfaat
lingkungan dan pengurangan risiko bencana hidrometeorologi

<<< Sebelumnya Menu Utama Nilai Akhir

IKLIM (PROKLIM)
an Keberlanjutan

Bukti Pendukung
Keterangan
(diisi dengan link dokumen Pendukung)

Bukti Pendukung
Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
 Bukti Pendukung
Keterangan
(diisi dengan link dokumen)

Bukti Pendukung
Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
 Bukti Pendukung
Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
 Bukti Pendukung
Keterangan
(diisi dengan link dokumen)

Bukti Pendukung
Keterangan
(diisi dengan link dokumen)

Bukti Pendukung
Keterangan
(diisi dengan link dokumen)
Pendapatan masyarakat meningkat
Penyelamatan dari gagal panen
Pengurangan biaya pengeluaran rumah
tangga
Diperkenalkan teknologi tepat guna

Meningkatkan kemandirian ekonomi

masyarakat (misal: BUMDes)

Pemberdayaan masyarakat

Meningkatkan budaya gotong royong

Membangun komunikasi (pertemuan

rutin / grup sosial media)

Membangun publikasi (website, media

sosial, youtube)
Muncul sumber-sumber air baru
Kesuburan tanah meningkat
Peningkatan tanaman penutup tanah
(cover crop)

Pengurangan dampak bencana seperti

banjir, longsor, kekeringan, banjir rob
1

1
1
 1

1
1
1
1
1
1
1

#REF!
119
#REF!
 LEMBAR PENILAIAN P
Informasi Lokasi
a. --Belum Memilih-- :

b. --Belum Memilih-- :

c. Kecamatan :

d. --Belum Memilih-- :

e. Provinsi :

No Komponen Penilaian

Kegiatan Adaptasi dan Mitigasi Perubahan Iklim

1 Kegiatan Adaptasi Perubahan Iklim
2 Kegiatan Mitigasi Perubahan Iklim
3 Penurunan/Serapan Emisi GRK

No Komponen Penilaian

4 Kelembagaan Masyarakat dan Dukungan Keberlan

PERSENTASE NILA
MBAR PENILAIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)

Komponen yang relevan

Komponen Penilaian Penilaian ProKlim
Nilai Nilai Maksimum
itigasi Perubahan Iklim
Perubahan Iklim 0.00 30.00 0.00
Perubahan Iklim 0.00 20.00 0.00
an Emisi GRK 10.00 Belum Mengisi Spektrum

Komponen Penilaian Nilai Nilai Maksimum Penilaian Proklim

yarakat dan Dukungan Keberlanjutan 0.00 40 0.00

ERSENTASE NILAI AKHIR PROKLIM 0.00%

Menu Utama