KELENGKAPAN DATA KAMPUNG KB

VARIABEL INPUT
A. IDENTITAS KAMPUNG KB
1 NAMA KAMPUNG KB : Mandiri Magot
2 ALAMAT
a. Jalan : …...........................................................................................................................
b. RW/Dusun :Dusun Pasirpeuteuy RT 02 RW 01
c. Desa/Kelurahan : Pawindan
d. Kecamatan : Ciamis
e. Kabupaten/Kota : Ciamis
f. Provinsi : Jawa Barat
3 PEMBINA
a. NAMA : …...........................................................................................................................
b. NIP : …...........................................................................................................................
c. No HP : …...........................................................................................................................

B. INFORMASI KAMPUNG KB
1 REGULASI
SK PENGUKUHAN :
a. SK : Nomor Tanggal
b. Dikeluarkan oleh :
c. Regulasi Pemerintah Daerah :

2 ORGANISASI/KEPENGURUSAN
a. Ketua/Koordinator :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
d. Seksi-Seksi :
1) Seksi Keagamaan :
2) seksi Pendidikan dan Sosialisa :
3) Seksi Reproduksi :
4) Seksi Ekonomi :
5) Seksi Perlindungan :
6) Seksi Kasih Sayang :
7) Seksi Sosial Budaya :
8) Seksi Pembinaan Lingkungan :
9) Seksi Lainnya :
*ceklis jawaban yang dipilih
e. Sosialisasi/Pelatihan Bagi Pokja/Pengurus Kampung KB

f. Jumlah Pokja/Pengurus Kampung KB

Yang sudah terlatih Pengelolaan : (Orang)
Kampung KB

g. Detail Pelatihan/Sosialiasasi Pengelolaan Kampung KB :

 3 PROFIL KEPEMILIKAN
a. BKB :
b. BKR :
c. BKL :
d. UPPKA :
e. PIK-R :
f. SEKRETARIAT :
g. RUMAH DATAKU :
*ceklis jawaban yang dipilih

4 PEMBIAYAAN/SUMBER DANA KEGIATAN

a. APBN :
b. APBD Provinsi :
c. APBD Kabupaten/Kota :
d. APBDes :
e. CSR (Corporate Social Responsibil :
f. Swadaya Masyarakat :
g. Donasi/Hibah Masyarakat :
*ceklis jawaban yang dipilih

VARIABEL PROSES

C MEKANISME OPERASIONAL
1 Penggunaan Data dalam Perencanaan Kegiatan

2 Rapat koordinasi dengan dinas/instansi terkait pendukung kegiatan :

3 Sosialisasi Kegiatan :
4 Monitoring dan Evaluasi :
5 Penyusunan Laporan :
*ceklis jawaban yang dipilih

VARIABEL OUTPUT

D PROFIL PENDUDUK KAMPUNG KB

1 Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur
Laki-Laki Perempuan Jumlah
a. 0 - 4 Tahun :
b. 5 - 9 Tahun :
c. 10 - 14 Tahun :
d. 15 - 19 Tahun :
e. 20 - 24 Tahun :
f. 25 - 29 Tahun :
g. 30 - 34 Tahun :
h. 35 - 39 Tahun :
i. 40 - 44 Tahun :
j. 45 - 49 Tahun :
k. 50 - 54 Tahun :
l. 55 - 59 Tahun :
m. 60 + Tahun :
2 Jumlah Pasangan Usia Subur : …..................
3 Jumlah Keluarga : …..................
4 Jumlah Remaja : …..................
5 Jumlah Keluarga Yang Memiliki Balit : …..................
6 Jumlah Keluarga Yang Memiliki Rem : …..................
7 Jumlah Keluarga Yang Memiliki Lans : …..................
8 Jumlah Keluarga Yang Mengikuti BK : …..................
9 Jumlah Keluarga Yang Mengikuti BK : …..................
10 Jumlah Keluarga Yang Mengikuti BK : …..................
11 Jumlah Keluarga Yang Mengikuti U : …..................
12 Jumlah Remaja Yang Mengikuti PIK : …..................
13 Jumlah PUS yang Menggunakan Kontrasepsi :
a. IUD : …..................
b. MOW : …..................
c. MOP : …..................
d. IMPLANT : …..................
e. SUNTIK ; …..................
f. PIL : …..................
14 Jumlah PUS yang tidak menggunakan Kontrasepsi
a. Hamil : …..................
b. Ingin Anaka Segera : …..................
c. Ingin Anak Kemudian : …..................
d. Tidak Ingin Anak Lagi : …..................
15 Jumlah Penduduk Yang Mengikuti B : …..................
16 Jumlah Penduduk yang menjadi TKI : …..................
 RENCANA KERJA POKJA KAMPUNG KB
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Nama Kampung KB :

No Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Seksi Hasil yang diharapkan