LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PERUBAHAN IKLIM

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESI

Identitas Pengisi Data

Identitas Lokasi

Data Dasar Lokasi yang Diusulkan

Data Perubahan Iklim

Kegiatan Adaptasi Mitigasi Perubahan Iklim

Kegiatan Lain Adaptasi Mitigasi Perubahan Iklim di Daerah Pesisir

Kelompok Masyarakat dan Dukungan Keberlanjutan

G IKLIM (PROKLIM)
N PERUBAHAN IKLIM
UTANAN REPUBLIK INDONESIA

di Daerah Pesisir

tan

Versi 01-2017
 ###
LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM) ###
Identitas Pengisi Data
###
###
###
1. Nama Lengkap ###
2. Jabatan

###
3. Alamat Lengkap ###
Jalan, Nomor, RT/RW

###
Desa/Kelurahan ###
Kecamatan ###
Kota/Kabupaten ###
Provinsi ###
4. Nomor Telepon/HP ###
5. Email ###
Menu Utama >> Next ###
###
 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Identitas Lokasi

1. Lokasi Menu Utama << Prev Next >> Kode Wilayah (lihat File Kode)
a. Dusun/Dukuh/RW Nama lokasi diisi lengkap, misal: "Dusun ….."

b. Desa/Kelurahan

c. Kecamatan

d. Kota/Kabupaten
Kabupaten

e. Provinsi

2. Website
3. Email
4. Contact Person
a. Nama
b. Alamat

c. Nomor Telepon/HP

d. Email
5. Data Verifikator (Tim Verifikasi)

Ketua Tim Anggota-1 Anggota-2

a. Nama
b. Instansi

c. Nomor Telepon/HP
d. Email
d. Nomor PIN Verifikator Nomor yang diberikan oleh Sekretariat
 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Data Dasar Lokasi yang Diusulkan
Menu Utama << Prev Next >>

No. Uraian Data Lokasi Satuan Keterangan Tambahan

1. Luas wilayah Ha

2. Jumlah penduduk di lokasi ini

a. KK KK

b. Jiwa Jiwa

3. Tiga sumber penghasilan utama Persen:

penduduk (urutkan dari yang terbanyak,
dan tuliskan persen masing-masing di
kolom G) Persen:

Persen:
4.
Elevasi/ketinggian rata-rata dari
m dpl
permukaan laut

1 Diisi : dataran tinggi (> 700 mdpl) atau dataran sedang (400-
--
5. Tipologi wilayah paling utama 700 mdpl) atau dataran rendah (200-400 mdpl) atau pesisir
(0-200 mdpl)

6. Curah hujan rata-rata tahunan mm/tahun Sumber data:

7. Daerah Lokasi ProKlim Diisi : wilayah perkotaan atau wilayah perdesaan

 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Data Perubahan Iklim

1. Perubahan yang dirasakan oleh masyarakat di lokasi dalam 5 tahun terakhir:

No. Uraian Data Lokasi
a. Perubahan frekuensi (sering atau
tidak) turunnya hujan

b. Perubahan intensitas (deras

tidaknya) curah hujan

c. Perubahan/pergeseran musim
hujan/kemarau

d. Perubahan suhu udara

e. Kejadian angin ribut

f. Perubahan pasang surut air laut

2. Kejadian terkait iklim apa yang pernah terjadi di lokasi yang diakibatkan oleh perubahan pada tabel nomor (1) di atas
No. Uraian Data Lokasi

a. Banjir

b. Tanah longsor

c. Kekeringan

d. Gagal panen

e. Rob (banjir air laut)

Lainnya (sebutkan):
f.

3. Sumber air dan kecukupannya

 Data Lokasi
No. Uraian
Fungsi

a. Air hujan

b. Air permukaan (sungai, danau, situ,

dll)

c. Air tanah dangkal (sumur rumah

tangga)

d. Air tanah dalam >40 m (sumur bor)

e. Mata air

4. Kejadian warga menderita penyakit terkait perubahan iklim di lokasi ini dibanding lima tahun sebelumnya

No. Penyakit Data Lokasi

a. Diare

b. DBD/DB

c. Malaria
IM (PROKLIM)

Menu Utama << Prev Next >>

Keterangan Tambahan
Diisi : bertambah atau berkurang atau tetap

Diisi : bertambah atau berkurang atau tetap

Diisi : Ya atau Tidak, jika Ya, mulai kapan terjadinya

Diisi : Ya atau Tidak, jika Ya, mulai kapan terjadinya

Diisi : Ya atau Tidak, jika Ya, kapan terjadinya

Diisi : Ya atau Tidak

batkan oleh perubahan pada tabel nomor (1) di atas

Keterangan Tambahan
Diisi : tidak ada data atau tidak pernah terjadi atau berkurang atau tetap atau
meningkat
Diisi : tidak ada data atau tidak pernah terjadi atau berkurang atau tetap atau
meningkat
Diisi : tidak ada data atau tidak pernah terjadi atau berkurang atau tetap atau
meningkat
Diisi : tidak ada data atau tidak pernah terjadi atau berkurang atau tetap atau
meningkat
Diisi : tidak ada data atau tidak pernah terjadi atau berkurang atau tetap atau
meningkat
 Data Lokasi
Keterangan Tambahan
Kecukupan
fungsi : rumah tangga atau mata pencaharian atau
keduanya
Kecukupan : bertambah atau berkurang atau tetap

fungsi : rumah tangga atau mata pencaharian atau

keduanya
Kecukupan : bertambah atau berkurang atau tetap

fungsi : rumah tangga atau mata pencaharian atau

keduanya
Kecukupan : bertambah atau berkurang atau tetap

fungsi : rumah tangga atau mata pencaharian atau

keduanya
Kecukupan : bertambah atau berkurang atau tetap

fungsi : rumah tangga atau mata pencaharian atau

keduanya
Kecukupan : bertambah atau berkurang atau tetap

asi ini dibanding lima tahun sebelumnya

Keterangan Tambahan
Diisi : sebelumnya tidak ada, sekarang ada atau
sebelumnya ada, sekarang meningkat atau
sebelumnya ada, sekarang menurun/tidak ada atau
sejak dulu ada dan jumlah relatif tetap atau sejak dulu
sampai sekarang tidak ada

Diisi : sebelumnya tidak ada, sekarang ada atau

sebelumnya ada, sekarang meningkat atau
sebelumnya ada, sekarang menurun/tidak ada atau
sejak dulu ada dan jumlah relatif tetap atau sejak dulu
sampai sekarang tidak ada

Diisi : sebelumnya tidak ada, sekarang ada atau

sebelumnya ada, sekarang meningkat atau
sebelumnya ada, sekarang menurun/tidak ada atau
sejak dulu ada dan jumlah relatif tetap atau sejak dulu
sampai sekarang tidak ada
 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Kegiatan Adaptasi dan Mitigasi Perubahan Iklim

Adaptasi perubahan iklim adalah upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kemampuan dalam menyesuaikan diri terhadap perubahan iklim termasuk keragaman iklim dan
kejadian iklim ekstrim sehingga potensi kerusakan akibat perubahan iklim berkurang, peluang yang ditimbulkan akibat perubahan ikim dapat dimanfaatkan, dan konsekuensi
yang timbul akibat perubahan iklim dapat diatasi.

Mitigasi perubahan iklim adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan dalam upaya menurunkan tingkat emisi gas rumah kaca sebagai bentuk upaya penanggulangan dampak
perubahan iklim.

Menu Utama << Prev Next >> Data Aktivitas Mitigasi

1. Pengendalian kekeringan, banjir, dan longsor

No. Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas

a. Pemanenan air Lubang penampung air Unit

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
hujan sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Embung Unit Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Penampungan Air Hujan (PAH) Unit

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Lainnya (sebutkan):

b. Peresapan air Biopori Unit Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Sumur resapan Unit

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Bangunan Terjunan Air (BTA) Unit Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
 Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Rorak Unit
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Saluran Pembuangan Air (SPA) Km atau Ha

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Lainnya (sebutkan):

c. Perlindungan Pembuatan struktur pelindung Unit

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
mata air mata air sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Penanaman vegetasi di sekitar Ha

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Terpelihara atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
lokasi mata air Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Pembuatan aturan lokal yang Ada/Tidak

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Ditaati atau Tidak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
menjamin mata air tetap hidup sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Lainnya (sebutkan):

d. Penghematan Penggunaan kembali air yang KK Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berlaku atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
penggunaan air sudah dipakai utk keperluan tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
tertentu mengatasi permasalahan

Pembatasan penggunaan air KK

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berlaku atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Lainnya (sebutkan):

e. Sarana dan Pembangunan dan pengaturan Unit

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
prasarana bendungan dan waduk banjir sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
pengendali mengatasi permasalahan
banjir
e. Sarana dan
prasarana
pengendali
banjir
Tanggul banjir
Penyediaan daerah retensi banjir
(kawasan resapan air)
Sistem polder (pompa air
pengendali banjir)
Pengoperasian "Sistem
Peringatan Banjir" yang dapat
memantau tinggi muka air & debit
air
Penyiapan jalur evakuasi
Penyampaian informasi, meng-
gunakan alat komunikasi
tradisional/modern
Lainnya (sebutkan):
f. Rancang Meninggikan struktur bangunan
bangun yang
adaptif
Menerapkan rancangan rumah
panggung/ rumah apung
Lainnya (sebutkan):
Unit
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Ha
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Unit
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Baik atau rusak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Ada/Tidak Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Ada/Tidak
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Ada/Tidak Diisi : Memadai atau
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Persen KK Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Diisi : Memadai atau
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Persen KK Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau
mengatasi permasalahan
Tidak
 g. Pembuatan terasering (mencakup saluran Ha
peresapan, saluran pembuangan air, tanaman Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Terawat atau Tidak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
penguat teras) mengatasi permasalahan

2. Peningkatan ketahanan pangan

No. Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas

a. Sistem pola Penerapan pola tanam (padi-padi- Persen Petani Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
tanam palawija, padi-palawija-padi) Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
Tidak mengatasi permasalahan

Penerapan pola tanam Persen Petani Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
heterokultur (tumpang Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
Tidak mengatasi permasalahan
sari/tumpang gilir)

b. Sistem irigasi/ Luas sawah yang sudah Ha

drainase mendapatkan sarana irigasi Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Inovasi sistem irigasi (manajemen Ada/Tidak

irigasi, kelembagaan pengelolaan Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
irigasi, dan SDM) mengatasi permasalahan

c. Pertanian Pertanian terpadu Ha

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berjalan atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
terpadu (menggabungkan kegiatan tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
(integrated pertanian, peternakan, perikanan, mengatasi permasalahan
farming/mix kehutanan, & ilmu lain yang
farming) terkait dengan pertanian dalam
satu lahan, teknologi minapadi)
 farming)

Pengelolaan potensi lokal Ada/Tidak

(perlindungan, pengembangan Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berjalan atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
dan pemanfaatan tanaman dan mengatasi permasalahan
hewan lokal yang dapat
mendukung peningkatan
ketahanan pangan, hibridasi atau
perkawinan silang)

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : >= 5 jenis atau < 5 Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
d. Penganeka Penganekaragaman tanaman Ada/Tidak jenis sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
ragaman pangan mengatasi permasalahan
tanaman
pangan Pemilihan komoditas tahan iklim Ada/Tidak
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
(misalnya padi hemat air, tahan Diisi : Masih berjalan atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
salinitas tinggi, padi apung, dll) mengatasi permasalahan

e. Pemanfaatan lahan pekarangan (budidaya Persen KK

tanaman, ternak, dan ikan di halaman rumah) Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berjalan atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

3. Pengendalian Penyakit Terkait Iklim

No. Komponen Jenis Kegiatan Satuan Jumlah Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas

a. Pengendalian Melaksanakan 3 M (menguras, Persen KK Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
vektor menimbun, menutup) sarang Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berjalan atau sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
tidak mengatasi permasalahan
nyamuk

Lainnya (sebutkan):

b. Sanitasi dan air Memperbaiki lingkungan agar Persen KK Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Diisi : Masih berjalan atau sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
bersih tidak ada genangan air Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
tidak mengatasi permasalahan

Memasukkan ikan dalam Persen KK Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
kolam/pot tanaman Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berjalan atau sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
tidak mengatasi permasalahan
 Membentuk Jumantik (Juru
Pemantau Jentik)
Penerapan sistem kewaspadaan
dini untuk mengantisipasi
terjadinya penyakit terkait
perubahan iklim (diare, malaria,
DBD)
Pasokan air bersih
Pengelolaan limbah dari manusia,
hewan dan industri yang efisien
Lainnya (sebutkan):
c. Pola Hidup Melaksanakan PHBS
Bersih dan
Sehat (PHBS)
Memiliki rumah dengan sirkulasi
udara yang baik
Lainnya (sebutkan):
Untuk keterangan rinci mengenai kegiatan yang tercantum pada Tabel di bawah ini, silakan melengkapi Data Aktivitas Mitigasi
Perubahan Iklim.
No. Komponen Jenis Kegiatan
1. Pengelolaan sampah, limbah padat dan cair
Ada/Tidak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berjalan atau sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
tidak mengatasi permasalahan
Ada/Tidak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Masih berjalan atau sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
tidak mengatasi permasalahan
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau tidak
Persen KK Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Data Aktivitas Mitigasi
Diisi : Masih berjalan atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Persen KK Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Diisi : Masih berjalan atau
Persen KK Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
tidak
Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Diisi : Masih berjalan atau
Persen KK Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
tidak Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Satuan Jumlah Lama Kegiatan Kondisi Tingkat Pelaksanaan
 a. Pengelolaan Pewadahan dan pengumpulan Persen KK
limbah padat sampah
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Pengomposan Persen KK
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Kegiatan 3R Persen KK
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Lainnya (sebutkan):

b. Pengolahan Tangki septic dilengkapi instalasi Unit

Limbah dan penangkap methan
Pemanfaatan Diisi : masih berfungsi Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th atau tidak berfungsi banyak (>75%)
Limbah Cair

IPAL dilengkapi penangkap gas Unit

methan
Diisi : masih berfungsi Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th atau tidak berfungsi banyak (>75%)

Lainnya (sebutkan):

2. Menggunakan Energi Baru Terbarukan, Konservasi dan Penghematan Energi

Penggunaan Energi Penggunaan tungku hemat kayu Unit
Baru Terbarukan dan bakar
Konservasi Energi Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Pemanfaatan gas metan /biogas Unit

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)
 Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th

Penggunaan kompor sekam padi Unit

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Penggunaan kompor berbahan Unit

bakar biji-bijian non-pangan
Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th tidak berjalan banyak (>75%)

Pemanfaatan aliran air untuk Unit

sumber energi (misal: mikro
hidro) Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Pemanfaatan tenaga angin untuk Unit

sumber energi
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Pemanfaatan energi surya/ solar Unit

sel untuk sumber energi
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Lainnya (sebutkan):

3. Melakukan budidaya pertanian

Pengolahan Budidaya Penggunaan pupuk organik Persen
Pertanian
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Tidak bakar jerami di sawah Persen

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Lainnya (sebutkan):

4. Meningkatkan tutupan vegetasi

Peningkatan tutupan Penghijauan Ha
vegetasi
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Praktik wanatani Ha
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Lainnya (sebutkan):

5. Mencegah dan menanggulangi kebakaran hutan dan lahan

Pencegah dan Pembukaan lahan tanpa bakar Ha
menanggulangi
kebakaran hutan dan Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
lahan tidak berjalan banyak (>75%)

Pengelolaan tata air lahan gambut Ada/Tidak

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : masih berjalan atau Diisi : sedikit (< 25%) atau sebagian (25-75%) atau
tidak berjalan banyak (>75%)

Lainnya (sebutkan):
Uraian/Bukti/ Data Pendukung
Uraian/Bukti/ Data Pendukung
Uraian/Bukti/ Data Pendukung
Uraian/Bukti/ Data Pendukung
 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Kegiatan Lain Adaptasi Mitigasi Perubahan Iklim di Daerah Pesisir
Penanganan atau antisipasi kenaikan muka laut, rob, intrusi air laut, abrasi, ablasi atau erosi akibat angin, gelombang tinggi
Komponen Jenis Kegiatan
Struktur pelindung Perlindungan alami pantai
alamiah (cemara laut, ketapang,
mangrove, dan pohon kelapa,
melindungi gumuk pasir,
pengelolaan terumbu karang)
Struktur perlindungan Pemulihan lahan dengan
buatan menambah suplai sedimen ke
pantai atau dengan cara lain
terkait dengan penanggulangan
abrasi
Bangunan pelindung pantai
(misal: groyne, jetty, breakwater,
seawall, artificial headland, beach
nourishment, terumbu karang
buatan, pintu air pasang surut)
Menambah ketinggian lantai
bangunan
Membangun rumah panggung
Struktur bangunan terapung
Menu Utama << Prev Next >>
Satuan Jumlah Lama Kegiatan Kondisi Efektivitas Uraian/Bukti/ Data Pendukung
Ha Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Diisi : Memadai atau
Ha Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
Tidak
Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Unit Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Unit Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Diisi : Memadai atau
Unit Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
Tidak
Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
Diisi : Memadai atau
Unit Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
Tidak
Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan
 Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Lainnya (sebutkan):

Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum

Relokasi pemukiman Pemindahan lokasi pemukiman Ada/Tidak Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
atau aset penting ke lokasi lain mengatasi permasalahan
yang lebih aman

Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum
Sistem pengelolaan Penerapan sistem pengelolaan Ada/Tidak Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
pesisir terpadu pesisir terpadu mengatasi permasalahan

Diisi : Memadai atau Diisi : sudah mengatasi permasalahan atau belum

Mata pencaharian Mata pencaharian alternatif
alternatif (misal: budidaya kepiting, spesies
ikan yang adaptif terhadap
perubahan iklim)
Ada/Tidak Diisi : < 2 th atau 2 - 4 th atau > 4 th
Tidak sepenuhnya mengatasi permasalahan atau tidak
mengatasi permasalahan

Kegiatan lainnya Lainnya (sebutkan):

 LEMBAR ISIAN PROGRAM KAMPUNG IKLIM (PROKLIM)
Kelompok Masyarakat dan Dukungan Keberlanjutan

1. Kelompok Masyarakat yang diakui keberadaannya dan telah memiliki: Menu Utama << Prev Next >>

No. Komponen Uraian Data Keterangan

a. Pengurus Nama lembaga

Jenis lembaga

Diisi : Ya atau
Lembaga sudah diakui secara tertulis. Jika Ya, tuliskan nama lembaga yang Tidak
mengakui di kolom F
Bukti pembentukan. Jika Ada, tuliskan bentuk bukti pembentukan pada Diisi : Ya atau
Tidak
kolom F, serta lampirkan dalam laporan atau upload di bagian terpisah
Lembaga memiliki basis anggota kelompok riil Diisi : Ya atau
Tidak
Diisi : Ya atau
Lembaga memiliki daftar nama dan tandatangan anggota Tidak

Diisi : Ya atau
Adanya susunan pengurus tertulis, Jika Ya, sebutkan susunan pengurus Tidak
tersebut di kolom F
Diisi : Ya atau
Tingkat kehadiran pengurus dan anggota dlm pertemuan >60% Tidak

Diisi : Ya atau
b. Struktur Ada struktur organisasi dan ada uraian tugas dan fungsi pengurus secara Tidak
organisasi tertulis
Diisi : Ya atau
Pengurus bertugas sesuai tugas dan fungsinya, Jika Ya, sebutkan seksi/bagian Tidak
dalam susunan pengurus di kolom F (misalnya seksi lingkungan-seksi
keuangan-seksi pemuda-dll

Diisi : Ya atau
c. Rencana/ Ada program kerja tertulis yang berkaitan dengan lingkungan hidup, “Jika Ya, Tidak
program kerja sebutkan program kerja tersebut di kolom F”
Diisi : Ya atau
Tingkat pelaksanaan program kerja >60% Tidak

Diisi : Ya atau
Tidak
 c. Rencana/
program kerja

Diisi : Ya atau
Ada program kerja inovasi terkait adaptasi dan mitigasi perubahan iklim. Jika Tidak
Ada, tuliskan program tersebut pada kolom F

Diisi : Ya atau
d. Aturan Ada aturan/kesepakatan organisasi secara tertulis. Jika Ada, tuliskan di kolom Tidak
F
Diisi : Ya atau
Ada AD/ART Tidak

Diisi : Ya atau
Ada aturan adat yang dipakai. Jika Ada, tuliskan di kolom F Tidak

Diisi : Ya atau
e. Sistem Ada variasi umur antara yang muda dan tua Tidak
kaderisasi
Usia anggota tertua (tahun)

Usia anggota termuda (tahun)

Persen anggota di bawah 30 tahun (%)

2. Dukungan kebijakan
No. Komponen Uraian Data Keterangan
Diisi : Ya atau
a. Kearifan lokal Perlindungan terhadap tanaman penyimpan air (misal: beringin) Tidak
yang
dijalankan/ Larangan menebang pohon produktif (misal: durian) Diisi : Ya atau
ditaati: Tidak

Jika ada kearifan lokal lainnya, tuliskan di kolom F. Diisi : Ya atau

Tidak

b. Kebijakan Diisi : Ya atau

Memiliki kebijakan kelompok. Jika Ya, tuliskan kebijakan tersebut pada kolom Tidak
kelompok F

Diisi : Ya atau
c. Kebijakan desa Memiliki kebijakan desa. Jika Ya, tuliskan kebijakan tersebut pada kolom F Tidak

Diisi : Ya atau
Tidak
 Diisi : Ya atau
d. Kebijakan Memiliki kebijakan kecamatan atau kabupaten/kota. Jika Ya, tuliskan Tidak
kecamatan/ kebijakan tersebut pada kolom F
kabupaten/
kota

3. Dinamika Kemasyarakatan
No. Komponen Uraian Data Keterangan
Diisi : Ya atau
a. Tingkat Jumlah populasi penduduk yang menyumbang dana kegiatan masyarakat Tidak
keswadayaan >60%, “Jika Ya, sebutkan persentase di kolom F”
masyarakat
Diisi : Ya atau
b. Sistem Memiliki dana mandiri dari iuran anggota Tidak
pendanaan
Jumlah dana bantuan sponsor (eksternal) tidak ada atau lebih kecil dari iuran Diisi : Tidak ada bantuan
mandiri anggota. Jika ada dana bantuan sponsor (eksternal), tuliskan sponsor dana sponsor atau ada
bantuan dana
dimaksud pada kolom F

Ada pembukuan keuangan yang tertib dikelola Bendahara Diisi : Ya atau

Tidak

Diisi : Ya atau
c. Partisipasi Partisipasi aktif wanita dalam setiap kegiatan >60% Tidak
gender

4. Kapasitas Masyarakat
No. Komponen Uraian Data Keterangan
a. Menyebarkan Kunjungan dari kelompok/desa lain, Jika Ya, sebutkan pihak yang Diisi : Ya atau
Tidak
kegiatan mengunjungi atau jenis kunjungan di kolom F
adaptasi dan
mitigasi ke
pihak lain Diisi : Ya atau
Wakil masyarakat diundang untuk menjadi narasumber dalam kegiatan Tidak
sosialisasi yang diselenggarakan oleh organisasi tertentu, Jika Ya, sebutkan
keahlian narasumber tersebut

Jika ada kegiatan lainnya, tuliskan di kolom F.

Diisi : Ya atau
Tidak
 Diisi : Ya atau
b. Tokoh atau Ada tokoh/pemimpin lokal. Dapat diperankan oleh ketua kelompok, Tidak
pemimpin perangkat desa, kyai, dll. Tokoh ini yang mengawal kegiatan dari awal.Jika Ya,
lokal sebutkan nama tokoh tersebut di kolom F”

Diisi : Ya atau
c. Keragaman Memiliki teknologi tepat guna. Misalnya teknik membuat PAH, tangki septik, Tidak
teknologi dll. Jika Ya, tuliskan pada kolom F.
dalam
adaptasi- Memiliki teknologi pengukuran curah hujan. Jika Ya, tuliskan pada kolom F. Diisi : Ya atau
mitigasi Tidak
perubahan
iklim Jika ada keragaman teknologi lainnya, tuliskan di kolom F. Diisi : Ya atau
Tidak

d. Memiliki Tenaga Lokal dalam Teknologi tepat guna. Jika Ya, tuliskan jenisnya pada Diisi : Ya atau
Tidak
tenaga lokal kolom F.
yang ahli dalam
hal adaptasi- Diisi : Ya atau
mitigasi Tenaga Lokal dalam Pembuatan biogas. Tidak
perubahan
iklim
Diisi : Ya atau
Tenaga Lokal dalam Pertanian dan pupuk organik. Tidak

Diisi : Ya atau
Tenaga Lokal dalam Pengukuran curah hujan. Tidak

Jika ada tenaga lokal lainnya, tuliskan di kolom F. Diisi : Ya atau

Tidak

Diisi : Ya atau
e. Kemampuan Jejaring level lokal. Jika Ya, sebutkan pada kolom F. Tidak
masyarakat
untuk
membangun
jejaring Diisi : Ya atau
Jejaring level kab/kota. Jika Ya, sebutkan pada kolom F. Tidak

Jejaring level provinsi. Jika Ya, sebutkan pada kolom F. Diisi : Ya atau
Tidak

Diisi : Ya atau
Tidak
 Jejaring level nasional. Jika Ya, sebutkan pada kolom F. Diisi : Ya atau
Tidak

5. Dukungan Eksternal
No. Komponen Uraian Data Keterangan
Dukungan eksternal Ada dukungan dari luar (eksternal). Contoh: dukungan dari pemerintah desa, Diisi
Tidak
: Ya atau

kecamatan, pemerintah kabupaten/kota, pemerintah pusat; dukungan dari

dunia usaha, LSM, perguruan tinggi, dsb. Jika Ya, sebutkan dukungan
eksternal tersebut di kolom F”

6. Pengembangan kegiatan
No. Komponen Uraian Data Keterangan
a. Konsistensi Kegiatan adaptasi-mitigasi dilakukan secara konsisten/terus menerus. Jika Ya, Diisi
Tidak
: Ya atau
pelaksanaan kegiatan tersebut dilakukan selama berapa tahun terakhir?
kegiatan

Diisi : Ya atau
b. Penambahan Ada penambahan jenis/luasan kegiatan adaptasi-mitigasi dalam lima tahun Tidak
kegiatan terakhir. Jika Ya, tuliskan kegiatan tsb pada kolom F

7. Manfaat
No. Komponen Uraian Manfaat Proklim
Manfaat ekonomi/ Sejak melaksanakan kegiatan adaptasi-mitigasi perubahan iklim masyarakat Diisi : Ya atau
Tidak
lingkungan/ merasakan manfaat ekonomi/lingkungan. Beri tanda V pada setiap baris
pengurangan dampak manfaat (jika ada). 0 Pendapatan masyarakat meningkat
bencana terutama
terkait iklim 0 Muncul sumber-sumber air baru
0 Kesuburan tanah meningkat
✘
Penyelamatan dari gagal panen

✘
Peningkatan tanaman penutup tanah (cover
crop)

✘
Pengurangan dampak bencana seperti banjir,
tanah longsor, kekeringan, banjir rob
✘
Pengurangan biaya pengeluaran rumah
tangga

✘
Lainnya: