Pre test

Kaji Terap

FORM PENGAWALAN PELAKSANAAN KEGIATAN

KAJI TERAP KOMODITAS JAGUNG DI KABUPATEN LANGKAT TA. 2019

Nama Petani Kooperator :

Nomor HP :
Dusun/Desa :
Kecamatan :
Kelompok Tani :
Gapoktan :
Tanggal :

I. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA TANI

No Susunan Orang LJ/PR Umur Pekerjaan

. Keluarga (1) Pendidikan
(2) Utama Sampingan

1 KK

2 Istri

3 Anak > 15 th

4 Anak < 15 th

5 Tanggungan

Ket :

(1) Jumlah anggota yang masih tinggal dalam satu rumah dan masih menjadi tanggungan

(2) Pendidikan 1= tidak tamat SD, 2=SD 3=SLTP 4=SMU,5=Diploma, 6= Perguruan Tinggi

1
II. Pemilikan dan Penguasaan Lahan Pertanian

Jenis Lahan Luas (ha) Status Status Sumber Pola Tanam

Penguasaan Penggarapan Air (3) (4)
(1) (2)

Sawah Irigasi

Sawah Tadah Hujan

Tegalan/Ladang

Kebun

Kolam

Ternak

Ket :

1) 1=Hak Milik, 2=Menyewa, 3 =Gadai,4= Bagi Hasil

2) 1= Digarap sendiri, 2=Disewakan, 3=Digandaikan, 4 = Dibagihasilkan, 5= Tidak digarap
3) 1= Bendungan, 2= Sungai, 3=Embung, 4 =Rawa
4) 1=3 kali setahun, 2=2 kali setahun, 3=1 kali setahun, 4= ada kedelai/jagung dll

A. Kondisi Usahatani Jagung Sebelum kegiatan Kaji Terap

I. Rincian usahatani sebelumnya yang sudah biasa dilakukan petani untuk setiap
lokasi

Uraian Rincian
A. PENERIMAAN
a.1. Luas Tanam (Luas panen (ha)

a.2. Produktivitas (ton/ha)

a.3. Produksi (ton)

a.4. Harga Output (Rp/ton)

TOTAL PENERIMAAN (Rupiah)

B. BIAYA INPUT PRODUKSI

b.1. Nama Varietas Jagung yang ditanam

Jumlah Benih (kg)

Harga benih (Rp/kg)

2
 Uraian Rincian

Total Pengeluaran Benih (Rp)

b.2. Jumlah bahan organik

Harga bahan organi (Rp/kg)

Total pengeluaran bahan oganik

b.3. Jumlah pupuk kendang (kg)

Harga pupuk kendang (kg)

Total pengeluaran pupuk kendang (Rp)

b.4. Jumlah Amelioran (kg)

Harga Amelioran (kg)

Total pengeluaran Amelioran (Rp)

b.5 pupuk yang digunakan (kg)

Harga Pupuk (kg)

Total pengeluaran pupuk (Rp)

b.6. Jumlah Pupuk organik (kg)

Harga pupuk organik (kg)

Total pengeluaran Organik (Rp)

b.7. Pestisida nabati (cc/liter)

Harga (Rupiah/cc/liter)

Total pengeluaran pestisida nabati (Rp)

b.8. Jumlah insektisida sachet

Harga satuan insektisida (Rp/sachet)

Total Pengeluaran Insektisida (Rp)

b.9. Jumlah herbisida (gram)

Harga herbisida (Rp/gram)

Total pengeluaran Herbisida

b.10. Jumlah pestisida lainnya)

Harga Pestisida (Rp/gram/cc/liter)

3
 Uraian Rincian

Total pengeluaran Pestisida lainnya (Rp)

TOTAL BIAYA INPUT

C. BIAYA TENAGA KERJA

c.1. Upah Harian Lepas (Rp/HOK)

c.2. Pengolahan lahan

Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK)

c.3. Pembuatan jarak tanam dan tanam

Jarak tanam jagung yang diterapkan

Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK)

c.4. Penyulaman
Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK)

c.5. Pemupukan I
Nama Pupuk I dan dosis

Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK)

c.6. Pemupukan II
Nama Pupuk II dan dosis

Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK)

C7. Pemupukan III

Nama Pupuk III dan dosis

Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK)

C8. Pengendalian gulma

Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK)

c.9. Penyemprotan pestisida/herbisida

Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)
4
 Uraian Rincian

Jumlah buruh (HOK)

c.10. Panen
Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK) *

c.12. Perlakuan pasca Panen (pemipilan, -

pengeringan dan penyimpanan)
Jumlah Tenaga kerja keluarga (HOK)

Jumlah buruh (HOK)

Biaya panen dibayar dengan bawon : ………………

TOTAL PENGGUNAAN TENAGA KERJA

TOTAL BIAYA TENAGA KERJA DAN ALSINTAN
(Rp) (Upah harian lepas x Penggunaan tk) + upah
panen (bawon)

D.BIAYA LAINNYA
d.1. Iuran Irigasi

d.2. Pajak

d.3. Sewa Lahan

TOTAL BIAYA LAINNYA

E.TOTAL BIAYA USAHATANI (B+C+D)

F. KEUNTUNGAN (A-E)

R/C ratio (Penerimaan (A)/Biaya (E))

B/C ratio (Keuntungan (F)/Biaya (E))

5
Pelaksanaan Kegiatan (lingkari yang sesuai dan atau isikan keterangan/jawabannya):

1. Dukungan Lokasi dan kondisi lahan terhadap Percepatan Peningkatan Produktivitas Padi
melalui Implementasi Budidaya padi Jajar Legowo Super

No Kabupaten/ Nama Luas Sentra Aksesibilitas Sisa tunggul Kondisi Lahan (isikan yang
Kecamatan/ Kelompok (Ha) Produksi (mudah/ jerami sesuai dari pilihan yang
Desa Tani (Ya/Tdk) agak sulit/ dipotong dan disediakan
sulit) diangkut Status P Status K IP
keluar (rendah/ (rendah/ Padi
(Ya/Tdk) sedang/ sedang/ seta
tinggi) tinggi) hun

Sertakan dokumentasi foto, video lahan, saluran irigasi, lainnya.

2. Kerjasama produksi yang dilakukan dan kesepakatan bagi hasil produksi padi

No Kabupaten/ Nama Nama Kerjasama produksi Kesepakatan Produktivitas

Kecamatan/ Kelompok Ketua (isikan sewa atau pembagian rata-rata
Desa Tani bagi hasil) hasil produksi sebelumnya

3. Kesesuaian dan ketidaksesuaian implementasi teknologi budidaya JS dengan Juknis dan

alasannya (jawaban dibuat untuk setiap desa yang menjadi lokasi target kegiatan ini.

Desa : ………………….
Kecamatan: ……………
Kabupaten : ……………
Luas : ………. Ha

N Komponen JS Luas Lahan yang Jelaskan

o mengimplementa- alasan/keterangan tidak
sikan (Ha) mengimplementasikan
sesuai Juknis
A Persemaian Dapog
Biasa
B Pupuk hayati 500gr/25 kg benih
Lebih kurang
Lebih banyak
C Penyiapan Lahan Hand tractor
Penggenangan lahan
sawah sebelum dibajak
selama 2-3 hari
Pembajakan pertama
menggunakan traktor
bajak singkal
Pembajakan kedua
bersamaan dengan

6
 aplikasi biodekomposer
N Komponen JS Luas Lahan yang Jelaskan
o mengimplementa- alasan/keterangan tidak
sikan (Ha) mengimplementasikan
sesuai Juknis
D. Aplikasi 2 kg/ha dilarutkan
biodekomposer dalam 400 liter air
(MDec)
Lebih kurang
Lebih banyak
E. Penanaman Transplanter
Tgl/bulan: …... Caplak
F. Pupuk Organik Buatan pabrik
Pupuk kandang
Kompos
G. Pengendalian Tahap I
hama dengan
Pestisida Nabati Tanggal/bulan : …..
Tahap II

Tanggal/bulan : …..
Tahap III

Tanggal/bulan : …..

4. Persiapan rouging dan sertifikasi benih yang sudah diupayakan:

N Tahapan Kegiatan Waktu Pelaksanaan Luas Lahan (ha)

o (Tanggal/bulan)
1. Pendaftaran ke BPSB
2. Pelaksanaan Rouging Pertama
3. Pelaksanaan Rouging Kedua
4. Pelaksanaan Rouging Ketiga

Kendala dan permasalahan yang dihadapi :

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. Panen:
(a) Waktu pelaksanaan panen :-
(b) Alat panen yang digunakan :-
(c) Hasil ubinan VUB Inpari 30, 3m x 4m : …….. kg GKP (rataan 5 ubinan)
(d) Hasil ubinan VUB Inpari 32, 3m x 4m : …….. kg GKP (rataan 5 ubinan)
(e) Hasil ubinan VUB Inpari 33, 3m x 4m : …….. kg GKP (rataan 5 ubinan)
(f) Sertakan dokumentasi daftar hadir, foto, video, lainnya.

7
D. Koordinasi dengan stakeholders daerah
1. Waktu pelaksanaan, stakeholders yang terlibat dan hasil.

Waktu (tgl,bulan) Stakeholders Hasil

Koordinasi I
Koordinasi II
Koordinasi III
Koordinasi IV
Koordinasi V

2. Adakah kontrak/perjanjian/ MoU kerjasama dengan stakeholders daerah (Ya/Tidak)

Jika Ya, jelaskan kontrak untuk setiap stakeholder dibawah ini.

a. Gapoktan : …………………………………………………………………….

b. PT. SHS : ……………………………………………………………………...

c. PT. Pertani : ……………………………………………………………………

d. Lainnya….(sebutkan) : ………………………………………………………..

3. Analisis stakeholder dan kontribusi dalam mendukung pelaksanaan kegiatan

PERAN (isikan bentuk kontribusinya)

Stakeholders Penyiapan Persiapan Pelatihan Produksi Prosesing Pemasaran/
logistik benih distribusi
benih
Puslitbangtan
BB Padi
BBP2TP
BPTP
BB Mektan
Balit Tanah
Biro Produksi
Provinsi
Biro Humas
Provinsi
BKP3 Kabupaten
Dinas Pertanian
Provinsi
Dinas Pertanian
Kabupaten
BPSB Provinsi
Koordinator
Penyuluh
Kecamatan
Kepala desa
BP4K
Ketua
Gapoktan/Poktan
KTNA
Kepala Desa
Media massa
Produsen Benih
Produsen Benih

4. Sertakan dokumentasi saat koordinasi, berupa notulensi pertemuan koordinasi, daftar

hadir, kontrak, foto, video
8
D. Sosialisasi kepada petani dan stakeholder daerah
1. Frekuensi sosialisasi: kali

2. Waktu pelaksanaan per sosialisasi (tanggal/bulan/tahun):

(a) Sosialisasi I:
(b) Sosialisasi II:
(c) Sosialisasi III:
(d) (silakan dilanjutkan) ……………………………

3. Materi sosialisasi dan sertakan dokumentasi yang ada pada setiap sosialisasi:
(notulensi pertemuan koordinasi, daftar hadir, foto, video, lainnya)
(a) Sosialisasi I:
(b) Sosialisasi II:
(c) Sosialisasi III:
(d) (silakan dilanjutkan) ……………………….

E. Bimbingan Teknis 1
1. Waktu pelaksanaan (tgl, bln): ___________________________
2. Materi yang disosialisasikan : __________________________
3. Peran stakeholders dalam bimbingan teknis.

Stakeholder Peran (Isikan pada kolom yang sesuai)

Pelaksana Narasumber (sebutkan Fasilitator
materinya)
Puslitbangtan
BB Padi
BBP2TP
BB Mektan
Balit Tanah
BPTP
Biro Produksi Provinsi
Biro Humas Provinsi
BKP3 Kabupaten
Dinas Pertanian Provinsi
Dinas Pertanian
Kabupaten
BPSB Provinsi
Koordinator Penyuluh
Kecamatan
Kepala desa
BP4K
Ketua Gapoktan/Poktan
KTNA
Kepala Desa
Dinas Pertanian
Kabupaten
BP3K
Penyuluh
Media massa
Lainnya……

4. Sertakan dokumentasi notulensi pertemuan, daftar hadir, foto, video, dan materi.

9
F. Bimbingan Teknis 2

1. Waktu pelaksanaan : ___________________________

2. Materi yang disosialisasikan : __________________________
3. Peran stakeholders dalam bimbingan teknis.

Stakeholder Peran (Isikan pada kolom yang sesuai)

Pelaksana Narasumber (sebutkan Fasilitator
materinya)
Puslitbangtan
BB Padi
BBP2TP
BB Mektan
Balit Tanah
BPTP
Biro Produksi Provinsi
Biro Humas Provinsi
BKP3 Kabupaten
Dinas Pertanian Provinsi
Dinas Pertanian
Kabupaten
BPSB Provinsi
Koordinator Penyuluh
Kecamatan
Kepala desa
BP4K
Ketua Gapoktan/Poktan
KTNA
Penyuluh
Media massa
Lainnya…………..

4. Sertakan dokumentasi notulensi pertemuan, daftar hadir, foto, video, dan materi.
G. Temu lapang saat persemaian,
1. Waktu pelaksanaan (rencana tgl, bln): ________________

2. Jenis produk dan teknologi yang dilaunching

a. VUB Padi :
b. Pupuk Hayati :
c. Biodekomposer :
d. Pestisida Nabati :

3. Sertakan dokumentasi notulensi pertemuan, daftar hadir, foto, video, lainnya.

H. Temu lapang saat tanam,

1. Waktu pelaksanaan (rencana tgl, bln): ________________

2. Jenis produk dan teknologi yang dilaunching

a. VUB Padi :
b. Pupuk Hayati :
c. Biodekomposer :
d. Pestisida Nabati :

3. Sertakan dokumentasi notulensi pertemuan, daftar hadir, foto, video, lainnya.

10
I. Kerja Sama dengan Produsen Benih

1. Waktu pelaksanaan : ___________________________

2. Jumlah produsen benih yang dilibatkan: _____________ orang
3. Daftar produsen benih yang dilibatkan.
4. Asal produsen benih:
5. Dalam lokasi (satu kabupaten) : _____________ orang
6. Luar lokasi (luar kabupaten) : _____________ orang
7. Sertakan dokumentasi notulensi pertemuan, daftar hadir, foto, video, lainnya.

J. Target produksi dan rencana distribusi benih

1. Rencana Panen dan target produksi calon benih

Kabupaten/ Luas Rencana Waktu Target produksi Target produksi

No Kecamatan/ Lahan (Ha) Panen calon benih benih
Desa (tgl/bulan/tahun) (…..ton GKP) (….ton GKG)

2. Rencana Distribusi benih:

Tahapan Waktu (tgl,bulan) Target Penerima Asal Penerima Jumlah

Distribusi I
Distribusi II
Distribusi II
Distribusi II
Distribusi II
Distribusi II
Distribusi II

Sertakan dokumentasi yang ada (notulensi, daftar hadir, berita acara serah terima, foto,
video, lainnya ___________________  pilih yang sesuai)

K. Catatan lain

Silahkan tuliskan informasi lain yang tidak tercakup dalam list pertanyaan di atas.

*** Terima Kasih ***

NB: Mohon agar form (soft copy) dikirimkan via email ke kerjasama_bbp2tp@yahoo.com, cc
ke ekosm@yahoo.com, disertai dengan dokumentasi yang disebutkan, misalnya foto, scan
file notulensi, scan file daftar hadir,

11