Formulir Pemantauan & Evaluasi Sekolah

Adiwiyata

1. Lokasi Kabupaten/ Kota*

2. Status Sekolah Adiwiyata terakhir*
Sekolah Adiwiyata Kabupaten/ Kota (khusus SMA/SMK/MA)
Sekolah Adiwiyata Provinsi
Sekolah Adiwiyata Nasional
Sekolah Adiwiyata Mandiri

3. Tanggal SK penetapan Penghargaan Sekolah Adiwiyata yang terakhir*

4. Jenjang Pendidikan*
SD
MI
SMP
MTs
SMA
MA
SMK
5. Nama Sekolah* :
6. Alamat Sekolah (Nama Jalan, Nomor, RT/RW, Desa/ Kelurahan)* :
7. Kecamatan*
8. Nomor Telepon Sekolah*
9. Nomor Fax Sekolah
10. Jumlah keseluruhan warga sekolah pada tahun ajaran berjalan*

Perubahan perilaku dan peningkatan kualitas lingkungan hidup

11. Isu lingkungan hidup daerah yang diintegrasikan dalam kurikulum:*
a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase
1) Unsur warga sekolah yang berpartisipasi*
 Kepala Sekolah
 Tenaga Pendidik
 Tenaga Kependidikan
 Peserta Didik (termasuk Kader Adiwiyata)
 Orangtua/ wali murid
 Komite sekolah
 Petugas kebersihan
 Petugas kantin
  Petugas keamanan
 Other:
2) Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
yang dilakukan:*
 Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
 Kegiatan dalam ekstrakurikuler
 Membersihkan toilet
 Membersihkan drainase secara rutin
 Menguras septictank jika penuh
 Membersihkan ruang kelas/ guru/ perpustakaan
 Mengadakan lomba kebersihan kelas
 Mengikuti kegiatan jumat/ sabtu bersih
 Memperbaiki toilet dan drainase
 Other:
3) Kondisi lingkungan sekolah:*
 Sekolah bersih
 Toilet bersih dan berfungsi
 Tempat cuci tangan bersih dan berfungsi
 Drainase berfungsi

b. Pengelolaan sampah
1) Upaya pengurangan timbulan sampah (reduce) dan penggunaan ulang
barang/ sampah (reuse) yang dilakukan:*
 Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
 Kegiatan dalam ekstrakurikuler
 Menyediakan air minum isi ulang
 Membawa tempat makan dan minum guna ulang
 Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam
 Makanan dan minuman yang dijual di kantin tanpa kemasan plastik sekali
pakai
 Minum tanpa sedotan
 Makan tanpa sendok plastik
 Menghabiskan makan dan minum
 Kampanye tidak menggunakan plastik
 Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus
 Menggunakan amplop berulang
 Menggunakan botol plastik bekas untuk media tanam
 Menggunakan cup plastik bekas minuman untuk tempat pensil
 Menggunakan kertas bolak balik untuk catatan/ notes
 Menggunakan tinta printer isi ulang
 Menggunakan kemasan bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal
mungkin
 Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang-barang bekas dari
warga sekolah
 Other:
2) Upaya daur ulang sampah (recycle) yang dilakukan:*
 Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
  Kegiatan dalam ekstrakurikuler
 Pemilahan sampah
 Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai, dll)
kepada pengelola atau pengumpul
 Membuat kompos cair dan padat
 Membuat daur ulang sampah kertas
 Mengirim sampah kertas ke pemulung/ bank sampah
 Mengirim sampah plastik ke pemulung/ bank sampah
 Other:

3) Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat

pengelolaan sampah di sekolah (bank sampah, tempat pengomposan,
dll):*
 Peserta didik
 Kader Adiwiyata
 Petugas kebersihan
4) Jumlah timbulan sampah (Folder II.1.b.4)
a) Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS ( Data Jan - Des 2021)
5) Jumlah timbulan sampah organik (sisa makanan/ sampah dapur)  (rata-
rata kg/bulan)* :
6) Jumlah timbulan sampah plastik (rata-rata kg/bulan)* :
7) Jumlah timbulan sampah kertas (rata-rata kg/bulan)* :
8) Jumlah timbulan sampah spesifik (kg/tahun) :
9) Data dalam tahun :
10) Timbulan sampah spesifik yang diidentifikasi di sekolah:
 Lampu
 Cartridge bekas
 Kemasan bekas tinta
 Batu baterai bekas
 Other:

b) Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS ( Data sebelum Januari 2020)

11) Jumlah timbulan sampah organik (sisa makanan/ sampah dapur) (rata-
rata kg/bulan)*
12) Jumlah timbulan sampah plastik (rata-rata kg/bulan)*
13) Jumlah timbulan sampah kertas (rata-rata kg/bulan)*

c. Penanaman dan Pemeliharaan pohon/ tanaman

1) Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
 Pembibitan
 Penanaman
 Pemeliharaan
2) Unsur warga sekolah yang berpartisipasi:*
 Kepala Sekolah
  Tenaga Pendidik
 Tenaga Kependidikan
 Peserta Didik (termasuk Kader Adiwiyata)
 Orangtua/ wali murid
 Komite sekolah
 Petugas kebersihan
 Petugas kantin
 Petugas keamanan
 Other:
3) Jumlah pohon/ tanaman yang ditanam dan dipelihara (Folder II.1.c.3)
Sertakan data pohon/ tanaman yang ada di sekolah dalam Folder II.1.c.3
4) Jumlah pohon/ tanaman yang ditanam dan dipelihara  saat ini:*
5) Data pohon/ tanaman yang ditanam dan dipelihara  saat ini:
6) Jumlah pohon/ tanaman yang ditanam dan dipelihara sebelum Januari
2020*
d. Konservasi Air
1) Upaya konservasi air yang dilakukan:*
 Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
 Kegiatan dalam ekstrakurikuler
 Penghematan penggunaan air
 Pemanenan air hujan
 Pembuatan Lubang Resapan Biopori
 Pembuatan sumur resapan
 Pemanfaatan air limbah cuci tangan
 Pemanfaatan limbah air wudhu
 Pemeliharaan instalasi air
 Pemanfaatan air sungai
 Other:
2) Penggunaan air rata-rata setiap bulan saat ini (m 3/bulan)*
3) Pembayaran air rata-rata setiap bulan saat ini (Rp/bulan) Diisi jika
menggunakan sumber air PDAM/ pembelian air bersih dari sumber lainnya
12.

13. Your answer

14. Penggunaan air rata-rata setiap bulan sebelum 1Januari 2020 (m3/bulan)*
15.

16. Your answer

17. Pembayaran air rata-rata setiap bulan sebelum Januari 2020 (Rp/bulan)
18. Diisi jika menggunakan sumber air PDAM/ pembelian air bersih dari sumber lainnya
19.

20. Your answer

21. e. Konservasi Energi
22. Upaya konservasi energi yang dilakukan:*
23. Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
24. Kegiatan dalam ekstrakurikuler
25. Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari
26. Membersihkan lampu dan rumah lampu
27. Menggunakan peralatan yang hemat listrik
28. Perawatan peralatan listrik
29. Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan
30. Mengatur suhu AC 24-26 C
31. Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan
32. Pemanfaatan sumber energi terbarukan
33. Sehari tanpa kendaraan bermotor
34. Other:
35.

36. Penggunaan energi listrik rata-rata setiap bulan saat ini (kWh/bulan)*
37.

38. Your answer

39. Pembayaran listrik rata-rata setiap bulan saat ini (Rp/bulan)*
40.

41. Your answer

42. Penggunaan energi listrik rata-rata setiap bulan sebelum Januari 2020
(kWh/bulan)*
43.

44. Your answer

45. Pembayaran listrik rata-rata setiap bulan sebelum Januari 2020 (Rp/bulan)*
46.

47. Your answer

48. f. Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH
49. Daftar inovasi lingkungan hidup

50. Add file

51. 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat di lingkungan luar sekolah dan/ atau di
daerah
52. 1) Aksi Penerapan PRLH dengan melibatkan masyarakat:*
53. Bersih sampah di luar sekolah
54. Pemadaman kebakaran hutan/ lahan
55. Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar sekolah
56. Kampanye tentang bank sampah
57. Kampanye tentang Konservasi AIr
58. Kampanye tentang Konservasi Energi
59. Other:
60.

61. 2) Kebersihan dan fungsi drainase di lingkungan luar sekolah

62. - Kondisi kebersihan di masyarakat (Jika ingin menampilkan beberapa foto,
silakan dikolase menjadi 1 file)*

63. Add file

64. - Kondisi drainase di masyarakat (Jika ingin menampilkan beberapa foto,
silakan dikolase menjadi 1 file)*

65. Add file

66. 3) Pengelolaan sampah di masyarakat
67. - Kondisi pemilahan sampah di masyarakat (Jika ingin menampilkan beberapa
foto, silakan dikolase menjadi 1 file)*

68. Add file

69. - Unit pengelolaan sampah yang tersedia di masyarakat*
70. Bank Sampah
71. TPS 3R
72. Other:
73.

74. 3. Jejaring kerja dan komunikasi:*

75. Forum Adiwiyata melalui media sosial
76. Pertemuan rutin dengan Komite Sekolah
77. Pertemuan rutin antar Sekolah Adiwiyata
78. Kerjasama dengan Bank Sampah
79. Kerjasama dengan DLH/ Disdik/ KPH/ intansi lainnya
80. Other:
81.

82. 4. Kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS

83. 1) Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS yang telah dilakukan:*
84. Internalisasi Gerakan PBLHS kepada warga sekolah
85. Sosialisasi Gerakan PBLHS kepada pihak terkait
86. Kampanye Pengelolaan Sampah Melalui 3R
87. Kampanye Konservasi Air
88. Kampanye Konservasi Energi
89. Pameran aksi, kreasi, dan inovasi Gerakan PBLHS
90. Pemberitaan aksi, kreasi, dan inovasi Gerakan PBLHS melalui media sosial dan media
massa
91. Other:
92.

93. 2) Media yang digunakan sebagai publikasi:*

94. Majalah dinding
95. Buletin/ majalah sekolah
96. Pameran
97. Media cetak
98. Poster/ slogan
99. Website/ blog/ fanpage sekolah
100. Media sosial (tidak termasuk WA story)
101. Media elektronik
102. Other:
103.

104. 5. Membentuk dan memberdayakan Kader Adiwiyata

105.  Kader Adiwiyata
106. - Jumlah Kader Adiwiyata yang ditetapkan saat ini*
107.

108. Your answer

109. - Jumlah Keseluruhan Peserta Didik saat ini*
110.

111. Your answer

112. 2) Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata yang dilakukan*
113. Pembuatan kompos
114. Aksi bersih sampah
115. Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman
116. Kampanye pengelolaan sampah
117. Kampanye Konservasi Air
118. Kampanye Konservasi Energi
119. Pembersihan saluran drainase
120. Other:
121.