Kuesioner Pemenuhan Kriteria

CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI

Jawa Tengah Tahun 2021
A. Alamat email : ……………………………………………………..
B. Kabupaten : ……………………………………………………..
C. Data Sekolah
a. Jenjang Pendidikan : ……………………………………………………..
b. Nama Sekolah : ……………………………………………………..
c. Alamat Sekolah : ……………………………………………………..
d. Kecamatan : ……………………………………………………..
e. Nomor Telepon : ……………………………………………………..
f. Faximile : ……………………………………………………..
ISTILAH SINGKATAN
PBLHS : Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup di Sekolah
PRLH : Perilaku Ramah Lingkungan Hidup
EDS : Evaluasi Diri Sekolah
IPMLH : Identifikasi Potensi dan Masalah Lingkungan Hidup

I. PERENCANAAN GERAKAN PBLHS (PEDULI DAN BERBUDAYA LINGKUNGAN

HIDUP DI SEKOLAH)
(Bukti pendukung disimpan dalam folder, beri nomor folder sesuai yang tercantum
dalam pertanyaan)

1. Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan: (Folder I.1)

o Hasil Identifikasi Permasalahan Lingkungan Hidup
o Laporan Evaluasi Diri Sekolah
o Tidak keduanya
2. Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS : (Folder
I.2)
o Kepala Sekolah
o Dewan Pendidik
o Komite Sekolah
o Peserta Didik
o Masyarakat
3. Dalam Dokumen 1 KTSP TA 2019/2020, Rencana Gerakan PBLHS dimuat dalam :
(Folder I.3)
o Visi
o Misi
o Tujuan
o Program Pengembangan Diri
4. Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi dalam RPP
a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP TA 2019/2020 : (Folder
I.4.a)
o Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase
o Pengelolaan sampah
o Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
o Konservasi air
o Konservasi energi
o Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH
b. RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH (Buat Tabel RPP dan bukti
RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH, kumpulkan dalam Folder
I.4.b)
o Jumlah RPP TA 2019/2020 yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH= …
o Jumlah total RPP di sekolah = ………………
II. PELAKSANAAN GERAKAN PBLHS
(Bukti pendukung disimpan dalam folder, beri nomor folder sesuai yang tercantum
dalam pertanyaan)

1. Pembelajaran pada mapel, ekstrakurikuler, dan pembiasaan diri yang

mengintegrasikan Penerapan PRLH di sekolah:
a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase
1) Unsur warga sekolah yang berpartisipasi (Folder II.1.a.1)
o Kepala Sekolah
o Tenaga Pendidik
o Tenaga Kependidikan
o Peserta Didik (termasuk Kader Adiwiyata)
o Orangtua/ wali murid
o Komite sekolah
o Petugas kebersihan
o Petugas kantin
o Petugas keamanan
o Yang lain: ____________________________________________
2) Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang
dilakukan: (Folder II.1.a.2)
o Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
o Kegiatan dalam ekstrakurikuler
o Membersihkan toilet
o Membersihkan drainase secara rutin
o Menguras septictank jika penuh
o Membersihkan ruang kelas/ guru/ perpustakaan
o Mengadakan lomba kebersihan kelas
o Mengikuti kegiatan jumat/ sabtu bersih
o Memperbaiki toilet dan drainase
o Yang lain: _____________________________________________
3) Kondisi lingkungan sekolah: (Folder II.1.a.3)
o Sekolah bersih
o Toilet bersih dan berfungsi
o Tempat cuci tangan bersih dan berfungsi
o Drainase berfungsi

b. Pengelolaan sampah
1) Upaya pengurangan timbulan sampah (reduce) dan penggunaan ulang barang/
sampah (reuse) yang dilakukan: (Folder II.1.b.1)
o Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
o Kegiatan dalam ekstrakurikuler
o Menyediakan air minum isi ulang
o Membawa tempat makan dan minum guna ulang
o Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam
o Makanan dan minuman yang dijual di kantin tanpa kemasan plastik sekali
pakai
o Minum tanpa sedotan
o Makan tanpa sendok plastik
o Menghabiskan makan dan minum
o Kampanye tidak menggunakan plastik
o Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus
o Menggunakan amplop berulang
o Menggunakan botol plastik bekas untuk media tanam
o Menggunakan cup plastik bekas minuman untuk tempat pensil
o Menggunakan kertas bolak balik untuk catatan/ notes
o Menggunakan tinta printer isi ulang
 o Menggunakan kemasan bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal
mungkin
o Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang-barang bekas dari
warga sekolah
o Yang lain: ___________________________________________
2) Upaya daur ulang sampah (recycle) yang dilakukan: (Folder II.1.b.2)
o Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
o Kegiatan dalam ekstrakurikuler
o Pemilahan sampah
o Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai, dll)
kepada pengelola atau pengumpul
o Membuat kompos cair dan padat
o Membuat daur ulang sampah kertas
o Mengirim sampah kertas ke pemulung/ bank sampah
o Mengirim sampah plastik ke pemulung/ bank sampah
o Yang lain: ___________________________________________
3) Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan
sampah di sekolah (bank sampah, tempat pengomposan, dll): (Folder II.1.b.3)
o Peserta didik
o Kader Adiwiyata
o Petugas kebersihan

4) Jumlah timbulan sampah (Folder II.1.b.4)

Bukti data sampah sebelum dan sesudah mengikuti Gerakan PBLHS/ Program
Adiwiyata dalam format tabel, simpan dalam Folder II.1.b.4
 Setelah melaksanakan Gerakan PBLHS
Dapat menggunakan data TA 2018/2019 atau Januari - Desember 2019
o Jumlah timbulan sampah organic = (ton/tahun)
o Jumlah timbulan sampah plastik = (ton/tahun)
o Jumlah timbulan sampah kertas = (ton/tahun)
o Jumlah timbulan sampah anorganik lainnya = (ton/tahun)
 Sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS
Menggunakan data TA 2017/2018 atau sebelumnya, atau sebelum Januari
2019
o Jumlah timbulan sampah organic = (ton/tahun)
o Jumlah timbulan sampah plastik = (ton/tahun)
o Jumlah timbulan sampah kertas = (ton/tahun)
o Jumlah timbulan sampah anorganik lainnya = (ton/tahun)

c. Penanaman dan Pemeliharaan pohon/ tanaman

1) Kegiatan penghijauan yang dilakukan (Folder II.1.c.1)
o Pembibitan
o Penanaman
o Pemeliharaan
2) Unsur warga sekolah yang berpartisipasi (Folder II.1.c.2)
o Kepala Sekolah
o Tenaga Pendidik
o Tenaga Kependidikan
o Peserta Didik (termasuk Kader Adiwiyata)
o Orangtua/ wali murid
o Komite sekolah
o Petugas kebersihan
o Petugas kantin
o Petugas keamanan
o Yang lain: ______________________________________________
 3) Jumlah pohon/ tanaman yang ditanam dan dipelihara (Folder II.1.c.3)
Sertakan data pohon/ tanaman yang ada di sekolah dalam Folder II.1.c.3
o Jumlah pohon tanaman yang ditanam dan dipelihara = ………………..
o Jumlah peserta didik, tenaga pendidikan, tenaga kependidikan =
……………….

d. Konservasi Air
Upaya konservasi air yang dilakukan: (Folder II.1.d)
o Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
o Kegiatan dalam ekstrakurikuler
o Penghematan penggunaan air
o Pemanenan air hujan
o Pembuatan Lubang Resapan Biopori
o Pembuatan sumur resapan
o Pemanfaatan air limbah cuci tangan
o Pemanfaatan limbah air wudhu
o Pemeliharaan instalasi air
o Pemanfaatan air sungai
o Yang lain: ______________________________________________

e. Konservasi Energi
Upaya konservasi energi yang dilakukan: (Folder II.1.e)
o Penugasan/ penelitian/ praktik pada mata pelajaran
o Kegiatan dalam ekstrakurikuler
o Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari
o Membersihkan lampu dan rumah lampu
o Menggunakan peralatan yang hemat listrik
o Perawatan peralatan listrik
o Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan
o Mengatur suhu AC 24-26 C
o Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan
o Pemanfaatan sumber energi terbarukan
o Sehari tanpa kendaraan bermotor
o Yang lain: _____________________________________________

f. Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH

Jumlah karya inovatif tenaga pendidik dan peserta didik terkait Penerapan PRLH:
(Folder II.1.f)
Data inovasi terkait Penerapan PRLH dikumpulkan dalam Folder II.1.f =
………………………..

2. Penerapan PRLH untuk masyarakat di lingkungan luar sekolah dan/atau di

daerah
1) Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat di lingkungan luar sekolah (Folder II.2.1)
o Bersih sampah di pantai/ gunung
o Pemadaman kebakaran hutan/ lahan
o Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar sekolah
o Kampanye tentang bank sampah
o Kampanye tentang Konservasi AIr
o Kampanye tentang Konservasi Energi
o Yang lain: __________________________________________________
2) Kebersihan dan fungsi drainase di lingkungan luar sekolah (Folder II.2.2)
Kondisi kebersihan di luar lingkungan sekolah
o Bersih
o Tidak Bersih
 Kondisi drainase di luar lingkungan sekolah
o Berfungsi
o Tidak Berfungsi

3) Pengelolaan sampah di luar lingkungan sekolah (Folder II.2.3)

Pemilahan timbulan sampah di luar lingkungan sekolah
o Terpilah
o Tidak terpilah
Pengelolaan sampah di luar lingkungan sekolah
o Terkelola dengan Prinsip 3R
o Tidak terkelola

3. Membentuk jejaring kerja dan komunikasi

Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga Sekolah, antar Sekolah, dan dengan
instansi/ pihak terkait (Folder II.3)
o Forum Adiwiyata melalui media sosial
o Pertemuan rutin dengan Komite Sekolah
o Pertemuan rutin antar Sekolah Adiwiyata
o Kerjasama dengan Bank Sampah
o Kerjasama dengan DLH/ Disdik/ KPH/ intansi lainnya
o Yang lain: __________________________________________________

4. Kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS

1) Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS yang telah dilakukan (Folder
II.4.1)
o Internalisasi Gerakan PBLHS kepada warga sekolah
o Sosialisasi Gerakan PBLHS kepada pihak terkait
o Kampanye Pengelolaan Sampah Melalui 3R
o Kampanye Konservasi Air
o Kampanye Konservasi Energi
o Pameran aksi, kreasi, dan inovasi Gerakan PBLHS
o Pemberitaan aksi, kreasi, dan inovasi Gerakan PBLHS melalui media sosial dan
media massa
o Yang lain: ________________________________________________

2) Media yang digunakan sebagai publikasi (Folder II.4.2)

o Majalah dinding
o Buletin/ majalah sekolah
o Pameran
o Media cetak
o Poster/ slogan
o Website/ blog/ fanpage sekolah
o Media sosial
o Media elektronik
o Yang lain: ________________________________________________

5. Membentuk dan memberdayakan Kader Adiwiyata

1) Jumlah Kader Adiwiyata (Folder II.5.1)
Data jumlah Kader Adiwiyata dan Jumlah Peserta Didik pada TA 2019/2020
dikumpulkan dalam Folder II.5.1
 Jumlah Kader Adiwiyata yang dibentuk (TA 2019/2020) = ………………….
 Jumlah Keseluruhan Peserta Didik (TA 2019/2020) = …………………..
 2) Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata yang dilakukan (Folder II.5.2)
o Pembuatan kompos
o Aksi bersih sampah
o Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman
o Kampanye pengelolaan sampah
o Kampanye Konservasi Air
o Kampanye Konservasi Energi
o Pembersihan saluran drainase
o Yang lain: _____________________________________

III. PEMANTAUAN DAN EVALUASI GERAKAN PBLHS

Bukti pendukung disimpan dalam folder, beri nomor folder sesuai yang tercantum
dalam pertanyaan

1. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Gerakan PBLHS:

Isikan hasil pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan Rencana Aksi
Lingkungan Hidup Sekolah
1) Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi (Folder III.1.1)
o 3 kali dalam setahun
o 2 kali dalam setahun
o 1 kali dalam setahun

2) Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana (Folder III.1.2)

Data Rencana Aksi Lingkungan Hidup Sekolah yang direncanakan saat mulai
mengikuti gerakan PBLHS/ Program Adiwiyata dan data Rencana Aksi yang
terlaksana dikumpulkan dalam Folder III.1.2
o Jumlah Rencana Aksi Lingkungan Hidup Sekolah yang terlaksana =
…………………
o Jumlah keseluruhan Rencana Aksi Lingkungan Hidup Sekolah yang
direncanakan saat mulai mengikuti Gerakan PBLHS (Program Adiwiyata) =
……………………….

2. Pemantauan dan evaluasi melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi: (Folder III.2)
o Kepala Sekolah
o Dewan Pendidik
o Komite Sekolah
o Peserta Didik
o Masyarakat

Salam 3 R

Tetap semangat dan sukses untuk kita semua

Menuju Sekolah Adiwiyata dan Demak Adipura