Nama : ..............................................................................................................
Bin : ..............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................
TTL : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
No. HP : ..............................................................................................................
Nama : ..............................................................................................................
Bint : ..............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................
TTL : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
No. HP : ..............................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.
Pare, ..............................
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