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SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya ;

Nama : ..............................................................................................................

Bin : ..............................................................................................................

NIK : ..............................................................................................................

Agama : ..............................................................................................................

TTL : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

No. HP : ..............................................................................................................

Benar-benar telah menghamili seorang perempuan ;

Nama : ..............................................................................................................

Bint : ..............................................................................................................

NIK : ..............................................................................................................

Agama : ..............................................................................................................

TTL : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

No. HP : ..............................................................................................................

Saat ini sedang hamil..............bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Pare, ..............................

Yang Dihamili Yang Menghamili

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