Nama Penderita : Tanggal Masuk :

Umur : Tanggal Keluar :

Alamat : Ruangan :⃝ Khusus /⃝ Biasa

NO JASA POIN RUPIAH JUMLAH NO ALAT POIN RUPIAH JUMLAH

1 R. Inap Biasa 1 Selang Infus

2 R. Khusus 2 Abocat

3 Dokter 3 Cateter Urine Bag

3 Japel 4 Cairan

5 Retribusi Infus 5 Obat

Lain - Lain Selang O2

6 6 Oksigen
Nebuleser
7 Laborat 7 Cleaning Cervis

TOTAL :

Jadwal Injeksi
Tanggal Pagi Sore Malam NO Tanggal/ Jam TTD
Nebuleser
1
2
3
4
5
6
7
NO Nama Petugas Tindakan TTD
1
2
3

Penanggung Jawab
Memulangkan Penderita