FRM.18.D.

1
NAMA RS Nama : …………………………
Format Asuhan Keperawatan Penderita Dewasa NIP : ……………………………
I. PENGKAJIAN Ruang Inap : ……………………………
Asal masuk : UGD Poli R. Jalan dr. Pribadi Ruangan lain
I. IDENTITAS
Nama : …………………………. Tiba di ruangan : …………………… .. …………
Umur : …………………………. Tgl masuk / Jam : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………. Dx masuk : …………………………………
Pekerjaan : …………………............ DPJP : …………………………………
Alamat : …………………............ Cara masuk : Jalan
Agama : …………………............ Kursi roda
Suku bangsa : …………………............ Branchart
Telp : …………………............ Lain-lain ………………..

DATA

II. Riwayat Kesehatan :

1. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Upaya yang dilakukan : .. ……………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat penyakit dahulu : …………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Pengobatan saat dirumah :

Waktu & Tanggal

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Frekuensi
terakhir diberikan
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

6. Riwayat alergi : …………………………………………………………………………………………………

7. Riwayat penyakit keluarga : …………………………………………………………………………………………………
8. Riwayat tranfusi darah : ya tidak jelaskan
…………………………………..
9. Riwayat merokok : ya tidak lama
……………………...
10. Riwayat minum alkohol : ya lama …………………
Ketergantungan ya tidak ( Refer konseling )
11. Pengguna obat penenang ( diluar yang diresepkan dokter )

III. Kenyamanan
Nyeri / tidak nyaman : ya tidak Nyeri akut di muskoloskeletal

Hal-hal yang
Intensitas Sasaran Lama Kualitas Pola
Lokasi Faktor pencetus menyebabkan
( 0 – 10 ) ( 0 – 10 ) nyeri nyeri serangan nyeri hilang

1.

2.

3.

KUALITAS Pola Metode

K Terbakar, Menetap Penghilangan
E Tumpul, Intermiten Istirahat, Panas,
Y Tertekan, Dingin, Obat-obat
Berat, Tajam
 FRM.18.D.2
Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktivitas fisik emosi Nafsu makan Konsentrasi
Hubungannya dengan yang lain
IV. Proteksi
1. Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang tidak ada respon, lain-lain ……….
Kooperatif Disorientasi orang tempat Waktu
Letargi Kejang – tipe dan frekuensi : ……………………………………………
2. Pengkajian Restrain
Pernah menggunakan restrain sebelumnya : ya tidak
Dimana : ................................. Cara melepas restrain ............................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi …………………………………………………………………………….
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai penggunaan restrain …………………………………………………
3. Pengkajian Resiko Jatuh

Usia Score Riwayat Jatuh Score Aktifitas Score

< 60 th 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0

60-69 th 1 Pernah jatuh < 1 th 1 ADL dibantu sebagian 2

> 70 th 2 Pernah jatuh < 1 bln 2

Jatuh pada saat dirawat sekarang 3 ADL dibantu penuh 3

Mobilitas / Motorik Score Kognitif Score Pola BAB/BAK Score

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0

Menggunakan alat bantu 2 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinesia urine / faeces 1

Koordinasi / keseimbangan Gangguan memori bingung /

3 3 Nokturia 2
buruk disorientasi

Urgensi / freq 3

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0

Pilihan dibawah ini bisa lebih dari satu

Defisit Sensoris Score Pengobatan Score Komorbiditas Score
Kacamata bukan biofokal 0 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk Diabetes / Cardiao / ISK 1
1
yang tersebut dibawah
Kacamata biofokal 1 Gangguan SSP / Stroke / 2
Gangguan pendengaran 1 Parkinson
Anti hipertensi / Hipoglikemik /
2
2 antidepressan / neurotropik Pasca bedah 0-24 jam 3
Kacamata multifokal

2
Katarak / Glukoma Sedatif / Psikotropika / Narkotika / Infus
3
epidural / Spinal diuretik / Laxativ
Hampir tidak melihat / buta 3
Resiko rendah : 0 – 5 Intervensi Keperawatan
Total Score : ......................................... Resiko sedang : 6 – 13 Intervensi resiko tinggi
Resiko berat : > 14 Intervensi resiko sedang
Intervensi resiko rendah

4. Pengkajian Resiko melarikan diri

Gangguan status mental Bingung pusing menolak tinggal di RS
Tinggal dilingkungan yang diawasi - Panti asuhan Panti werda lain-lain
……………
5. Keamanan : pakai pengaman tempat tidur : ya tidak
bel mudah dijangkau tidak
6. Penglihatan : Buta glukoma mata palsu lensa kontak
kaca mata Diplopia
7. Pendengaran : Tuli alat bantu, lokasi : …......................... kanan kiri
nyeri Tinnitus keluar cairan, jelaskan ………………………….
kapan terjadinya kehilangan pendengaran
V. Sosial Ekonomi :
Riwayat pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………
Tinggal bersama : suami / istri orang tua anak teman
Sendiri lainnya
Tempat tinggal : rumah panti asuhan panti werda lainnya
 FRM.18.D.3

VI. Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran

8. Bicara : Normal ada gangguan, kapan …………………………..
9. Bahasa sehari : Indonesia Inggris Lainnya : …………………..
10. Perlu penterjemah : ya tidak, bahasa …………………….
11. Hambatan belajar : ………………………………………………………………
12. Cara belajar yang di sukai : menulis Audio visual / gambar Diskusi
membaca mendengar demontrasi
VII. Respon Kognitif
Keluarga inginkan informasi : penyakit yang di derita tindakan
Pemeriksaan lanjut lain-lain …………………………….

VIII. Respon Emosi / Psikologis

Takut terhadap pembedahan / lingkungan RS / therapy
Cemas rendah diri gelisah tegang

IX. Pemeriksaan fisik dan pengukuran :

A. RESPIRASI
1. Frekwensi …………..x/mnt
2. Irama teratur tidak teratur
3. Pola nafas normal dispnoe kusmaul cheynestok
4. Suara nafas Ronchi …………../…………… Wheezing
……………/…………..
5. Sputum mucoid mucopurulent Purulent
6. Oksigen nasal ……….L/pm Masker …………… lpm
7. SaO2 ……………. %
8. Lain-lain ………….

B. CARDIOVASKULER
1. Tensi ……………… mmHg
Lengan kanan Lengan kiri Duduk Berbaring
2. Keluhan Nyeri dada Pusing Palpasi Skala nyeri 0-10, sebutkan ……………
3. Suhu …………….º C
4. Perfusi Hangat Dingin basah Dingin kering
5. Nadi ….. x/mnt
Teratur Tidak teratur Kuat Lemah
6. Perdarahan
Penyebab ……………………………………………………………………………………………………………..
Jumlah perdarahan ………….. cc
Sumber perdarahan :
Per-vagina Per-anus Perdarahan luka op lain-lain …………….

C. PERSARAFAN
Kesadaran :
Compos mentis
Coma
Somnolent
Sopor
Apatis
 GCS : E ………………. V ……………………. M …………………
 Ukuran pupil : …………/………
 Reaksi cahaya : ………./……….
 Kaku kuduk ada tidak
 Kejang ada tidak
 Nyeri kepala ada tidak
 Kelainan nervus cranialis ada tidak
 Lain-lain ………………….

D. GENITO URINARIA
1. Bentuk alat kelamin normal tidak normal
2. Kebersihan bersih kotor
3. Frekwensi berkemih ……..x/hr
Produksi urine ………. cc/ hr
Warna ……………… Keluhan ……………..
4. Pakai alat bantu folly cath. ya tidak Lain-lain sebutkan ………………..
5. Masalah : Poliuria Oliguria Retensi Disuria Inkontinousia
6. Lain-lain …………..
 FRM.18.D.4
F. PENCERNAAN
Abdoment :
Supel Tegang Kembung
Lingkar abdoment …………… cm
Bising Usus Normal Meningkat Menurun
Flatus Sudah Belum
Buang air besar Normal Konstipasi Diare Melena
Frekuensi ………………x/mnt
Pakai maagslang ya tidak
Produksi maagslang ……………… cc
Warna …………………
Keluhan Mual Muntah Lain-lain ………………..

G. SISTEM INTEGUMENT
1. Kulit Dekubitus Bintik merah Tidak ada kelainan
Lokasi …………….
2. Turgor kulit Elastis Menurun Lain-lain ………………..

H. ENDOKRIN
Pembesaran kelenjar tiroid ya tidak
Pembesaran kelenjar parotis ya tidak
Banyak keringat
Penurunan Berat badan
Polidipsi
Polifagi
Poliuri
Luka ganggren ada tidak
Pus ya tidak
Bau ya tidak
Lokasi …………………
Lain-lain sebutkan …………………….

X. Pola Aktivitas
1. Mobilisasi Bedrest Jalan
2. Kemampuan pergerakan sendi Bebas terbatas
3. Parese ……………………
4. Paralise …………………..
5. Skala kekuatan otot ………………………..
6. Lain-lain ………………………

XI. Nutrisi
1. Nafsu makan Baik menurun meningkat
2. Keluhan Mual muntah sukar / nyeri menelan
Nyeri ulu hati
3. Diet Diabetes lain-lain …………….
4. Lain-lain ………………..

XII. Pola Istirahat / Tidur

Sulit tidur
Tidur sebentar-sebentar bangun
Tidak ada masalah
Obat pengantar tidur ya tidak
Jenis obat ………………………….

XIII. Data tambahan

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan

( …………………… )
Nama Perawat