RT ………… RW …………………..
DESA …………………..
KECAMATAN …………………..
KAB. …………………..
TANGGAL TANGGAL
NO NO. SURAT PENGIRIM
PENGIRIMAN SURAT
ISTER SURAT MASUK
… RW …………………..
A …………………..
TAN …………………..
…………………..