PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jenderal Achmad Yani Nomor 239 Telepon (022) 7106568 Bandung

FORMULIR DI SEKOLAH PPDB23-F.17

PENENTUAN TITIK KOORDINAT No :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali : ……………………………………………………………………

NIK Orangtua/Wali : ……………………………………………………………………

Adalah orangtua/wali dari:

Nama Siswa (lengkap) : ………………………………………………………….. L/P
NIK : …………………………………..
NISN : …………………………………
Nomor USBN : .......................................................
Asal Satuan Pendidikan : ……………………………………………………………..…..…
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………..…..…
Alamat Siswa : ……………………………………………………………………
RT…………RW……………
Kelurahan …………………………………………
Kecamatan …………………………………………
Bersama dengan panitia menunjukan alamat rumah tersebut diatas dalam aplikasi berbasis IT
dengan menetapkan titik koordinat adalah :

...................................................., ..................................................

Demikian data yang dinyatakan adalah benar, apabila terjadi manipulasi data yang tidak sesuai dengan
sebenarnya maka bersedia menerima sanksi dan pembatalan penerimaan PPDB yang ditetapkan.

Mengetahui Orangtua Calon Peserta Didik

Panitia Titik Kordinat

______________________ ________________________