SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua / wali: Ambar Palupi, A.Md.Keb

Alamat : Dusun Merabu, RT/RW: 002/002, Desa Bange, Kecamatan Sanggau Ledo,

Kab Bengkayang, Kalimantan Barat

Nomor handphone : 082127631010

Selaku orang tua / wali dari mahasiswa Program Studi Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha berikut ini:

Nama mahasiswa : Astomo Yudhoro

NRP : 1610104

Alamat : Dusun Merabu, RT/RW: 002/002, Desa Bange, Kecamatan Sanggau Ledo,

Kab Bengkayang, Kalimantan Barat

Nomor handphone : 081391572675

Menyatakan bahwa saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN (coret yang tidak sesuai)
putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar melalui pembelajaran tatap muka terbatas secara
bertahap sesuai protokol kesehatan ( dalam jadwal yang telah ditetapkan oleh pihak Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Sanggau Ledo, 13 Desember 2021

Orang tua mahasiswa,

(Ambar Palupi, A.Md,Keb)