SURAT TAUKIL WALI / KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / tgl lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya selaku orang tua / wali dari anak kandung saya yang bernama .Binti
.akan menikah dengan ..Bin...

Karena kondisi kesehatan saya yang sangat tidak memungkinkan untuk hadir, maka saya
mewakilkan / menguasakan pernikahan anak saya tersebut kepada petugas KUA atau P3N untuk
menikahkan anak kami tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung ,...

Yang mewakilkan Yang menerima wakil

(..) (..)