PEMERINTAH KOTA JAMBI

UPTD UPTD PUSKESMAS TAHTUL YAMAN

Jalan. KH. Tomok No. 01 RT.11 Kel. Tahtul Yaman Kec. Pelayangan
Kota Jambi 36255
Email. pkm.tahtulyaman@gmail.com

CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

CEKLIST
N KELENGKAPAN
O RUJUKAN TIDAK
ADA
ADA
1 Transportasi Rujukan
Sebutkan…………………………………………………
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan…………………………………………………
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi Kesehatan
Sebutkan…………………………………………………
8 Obat-obatan :
I.V line……………………………………………………
O2
Lain-lain………………………………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Jambi, ………………………………….20……

Ttd Petugas

(……………………………………)