Ceklist Persiapan Pasien Rujukan
Ceklist Persiapan Pasien Rujukan
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
CEKLIST
N KELENGKAPAN
O RUJUKAN TIDAK
ADA
ADA
1 Transportasi Rujukan
Sebutkan…………………………………………………
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan…………………………………………………
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi Kesehatan
Sebutkan…………………………………………………
8 Obat-obatan :
I.V line……………………………………………………
O2
Lain-lain………………………………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Jambi, ………………………………….20……
Ttd Petugas
(……………………………………)