SUMBANGAN KHAIRAT KEMATIAN MASJID BUKIT AMAN

A. Butir-butir Peribadi *
NAMA PEMOHON : ..
NO. POLIS / PF

: NO. KPT AWAM :......

BAHAGIAN/CAW.

: .

NO. TEL PEJABAT : NO. H/P : . .

NO. AKAUN BANK : NAMA BANK : ..
NAMA SI MATI

HUBUNGAN

:
SUAMI / ISTERI / ANAK / IBU / BAPA / IBU MERTUA / BAPA MERTUA

TARIKH MENINGGAL DUNIA :

Adalah disahkan kenyataan di atas adalah betul dan benar.
Tarikh : ....

..
Tandatangan Pemohon.

A. Pengesahan Oleh Ketua Formasi/Cawangan

Adalah disahkan permohonan di atas adalah betul.
NAMA KETUA BAHAGIAN/CAW

PANGKAT

: ..........

JAWATAN

: ..........

T/TANGAN DAN COP FORMASI

: ..

Tarikh

C. Pengesahan Oleh AJK Pentadbiran Masjid Bukit Aman

Permohonan tersebut telah disemak.
Permohonan ini disokong / tidak disokong.

Catitan (jika ada)

Tarikh :.
..
Tandatangan AJK Masjid Bukit Aman
(cop rasmi)

Nota * : Salinan dokumen sokongan berkaitan yang perlu dikemukakan :

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

Salinan
Salinan
Salinan
Salinan
Salinan
Salinan

Kad Pengenalan/Kad Kuasa Polis Pemohon

Sijil Kematian
Slip Gaji
Sijil Kelahiran Anak (Bantuan Kematian Anak)
Sijil Kelahiran Pemohon (Bantuan Kematian Ibu-Bapa)
Sijil Nikah (Bantuan Kematian Pasangan/Ibu-Bapa Mertua)

[Salinan daripada kenyataan sistem personal (Kompol) diterima]