PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ARO KOTA PEKALONGAN

NOMOR : 280.48/3.48/PER/RSI.SK/II/2022

TENTANG
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT UMUM ARO KOTA PEKALONGAN
TAHUN 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ARO KOTA PEKALONGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus
menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses asuhan
klinis maupun lingkungan fisik;
b.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu peraturan Program
Manajemen Risiko Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” Tahun 2022;
c. Bahwa pemberlakuan Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Islam
“SUNAN KUDUS” Tahun 2022 sebagaimana tersebut pada huruf b, perlu
ditetapkan dan diatur dengan Peraturan Direktur.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Permenkes Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
Program Manajemen Risiko 2022 2 / 19
6. Permenkes Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
7. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Permenkes Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
9. Surat Departemen Hukum dan Hak Azasi manusia nomor AHU-AH.01.06.835
tanggal 02 Oktober 2013 tentang Yayasan Kesehatan Islam Kudus (YAKIS)
10. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” Nomor :
1704.1/57.1/SK/RSI.SK/X/2021 tentang Kebijakan Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS”.
 11. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” Nomor :
280.31/3.31/SK/RSISK/II/2022 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PROGRAM MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN
KUDUS” TAHUN 2022
Pasal 1
Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” Tahun 2022 sebagaimana
dimaksud tercantum dalam lampiran peraturan ini.
Pasal 2
Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” tahun 2022 sebagaimana
dimaksud dalam pasal 1 harus dijadikan acuan untuk setiap tenaga kesehatan dalam
melaksanakan tugasnya.
Pasal 3
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam peraturan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekalongan
Pada tanggal : 07 Februari 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ARO
KOTA PEKALONGAN
Tembusan :
1. YAKIS
2. Yang
bersangkutan
Dr. Indriati, MMR
3. Unit kerja
4. Arsip
 LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM ARO KOTA PEKALONGAN
NOMOR : 280.48/3.48/SK/RSISK/II/2022
TENTANG PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT UMUM ARO KOTA PEKALONGAN
TAHUN 2022

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit adalah unit pelayanan yang kompleks yang melibatkan banyak profesi,
teknologi yang satu sama lainnya saling terkait membentuk suatu proses pelayanan. Secara
fungsional rumah sakit terbagi dalam beberapa area pelayanan yang saling terkait satu sama lain.
Untuk bisa mendapatkan peta risiko di rumah sakit maka masing-masing unit harus bisa
mengenali risiko yang ada di unit kerjanya. Risiko yang ada di rumah sakit kemudian dilakukan
grading dan maping, untuk selanjutnya dibuat rencana tindak lanjut untuk
mengendalikan/meminimalkan risiko tersebut.
Dari setiap hal yang terkait dengan proses pelayanan hampir selalu ada modus
kegagalan yang menyebabkan adanya kesalahan dalam pelayanan. Akibat dari adanya kesalahan
ini menyebabkan hal yang tidak diharapkan baik bagi pasien, tenaga kesehatan, keluarga &
pengunjung maupun bagi rumah sakit sebagai institusi. Adalah penting bagi rumah sakit untuk
bisa mengenali dan mengidentifikasi risiko yang ada sehingga bisa dilakukan upaya
memperkecil risiko sehingga kerugian yang besar bisa dihindari. \
Risiko yang mungkin terjadi dalam proses pelayanan dapat berdampak dari tingkat
ringan, sedang, berat atau bahkan bisa menimbulkan kematian. Risiko yang terjadi juga bisa
merupakan risiko klinis maupun non klinis. Dengan manajemen risiko diharapkan risiko tersebut
dapat diperkecil atau dicegah.
 BAB II
LATAR BELAKANG
Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu hal terjadi atau potensi dari suatu
kejadian yang bisa mempengaruhi hasil akhir dari suatu proses. Dalam setiap proses pelayanan
hampir selalu dijumpai adanya risiko, untuk itu perlu dibangun suatu pendekatan proaktif untuk
bisa mengidentifikasi risiko yang ada dan upaya untuk meminimalkannya. Pendekatan inilah
yang disebut dengan manajemen risiko. Untuk bisa meminimalkan risiko yang ada perlu
ditetapkan strategi dan langkah-langkah yang sistematik dan terstruktur, untuk itu perlu disusun
suatu program pelaksanaan manajemen Risiko di Rumah Sakit Umum Aro Kota Pekalongan.
Ruang lingkup dari manajemen Risiko meliputi semua unit pelayanan merangkum semua risiko
klinis maupun non klinis.
Area asesmen risiko mencakup :
• Ambulance
• CSSD
• Farmasi
• Rehabilitasi Medik
• Gizi
• IBS
• ICU
• IGD
• IPSRS
• Rawat inap Nabawi
• Rawat Jalan / Poliklinik
• Pemulasaran Jenazah
• Kesekretariatan
• Keuangan
• Laboratorium
• Laundry
• Radiologi
• Rekam Medis
• Sanitasi
• SDM Dan Diklat
• Umum Dan RT / Humas
Identifikasi risiko merupakan proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan
mengenali risiko, kemudian dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko
termasuk menjelaskan kejadian dan peristiwa yang mungkin terjadi dan dampak yang
ditimbulkan. Dan tidak terbatas pada Kategori Risiko yang antara lain:
• Strategis (Terkait dengan tujuan organisasi)
• Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan Organisasi)
• Keuangan (menjaga aset)
• Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan)
• Reputasi (Image yang dirasakan oleh masyarakat)
Identifikasi dilakukan pada sumber risiko, area risiko, peristiwa dan penyebabnya dan
potensi akibat. Metode identifikasi risiko dilakukan dengan proaktif melalui self assesment,
incident reporting sistem dan clinical audit, pengamatan KPC (Kejadian Potensi Cedera) dan
dilakukan menyeluruh terhadap medis dan non medis. Rumah sakit menyusun Risk register
(Daftar risiko) yaitu sebuah daftar risiko yang teridentifikasi dalam 1 tahun. Seluruh unit kerja
mengidentifikasi risiko yang mungkin terjadi di unit kerja dan dikompilasikan oleh Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
Program manajemen Risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan umum Secara umum tujuan manajemen risiko adalah mengidentifikasi risiko yang ada
di Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” beserta sebarannya dalam unit pelayanan,
menyusun tindak lanjut untuk mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.
B. Tujuan khusus
1. Mengidentifikasi risiko yang ada.
2. Menyusun skala prioritas risiko
3. Menyusun pelaporan risiko
4. Membuat analisis untuk meminimalkan risiko dengan program manajemen risiko.
5. Menurunkan angka Insiden Keselamatan Pasien dan investigasi kejadian yang tidak
diharapkan (KTD)
6. Memberi rasa aman dan melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan institusi Rumah
Sakit Umum ARO Kota Pekalongan” terkait tuntutan (klaim).
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Memberikan pendidikan dan pelatihan bersama bagian diklat Rumah Sakit Umum ARO Kota
Pekalongan kepada seluruh staf tentang manajemen Risiko dan implementasinya dalam
keselamatan pasien Seperti :
1. Manajemen Pengobatan.
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian Infeksi
4. Gizi
5. Risiko peralatan
6. Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
B. Mengkompilasikan risiko unit, menentukan skala prioritas risiko, menganalisa dengan metode
FMEA
C. Menyusun rencana tindak lanjut dari setiap risiko yang ada. Elemen penting manajemen risiko
adalah analisa risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi near miss (KNC) dan proses
berisiko tinggi lainnya karena kegagalan proses tersebut dapat menyebabkan kejadian
sentinel. Satu alat/ metode yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap
proses kritis dan berisiko tinggi adalah failur mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan). Melaporkan hasil analisa dan merekomendasikan rencana tindak lanjut kepada
direktur
D. Melakukan evaluasi pelaksanaan manajemen Risiko.
Rincian Kegiatan
1. Memberikan pendidikan dan pelatihan bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan
Rumah Sakit Umum ARO Kota Pekalongan dengan sasaran seluruh staf tentang manajemen
Risiko:
a. Sosialisasi tentang manajemen Risiko dan implementasinya dalam keselamatan pasien
b. Pelatihan identifikasi dan analisa risiko pada unit pelayanan di Rumah Sakit Umum ARO
Kota Pekalongan.
2. Mengkompilasikan risiko unit, menentukan skala prioritas risiko, menganalisa dengan metode
FMEA
3. Menyusun rencana tindak lanjut dari setiap risiko yang ada.
a. Menyusun rencana tindak lanjut risiko klinis
b. Menyusun rencana tindak lanjut risiko non klinis
c. memberikan rekomendasi kepada direktur tentang penanganan Risiko klinis dan
4. Monitoring dan evaluasi tiap triwulan dan tahunan
a. Pengumpulan data indikator
b. Analisa data indikator
c. Review manajemen risiko yang telah dijalankan.
d. Membuat rekomendasi tindak lanjut dari hasil evaluasi kepada direktur.
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Resosialisasi manajemen Risiko dan keselamatan pasien

Pelaksana : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien & bagian diklat Rumah Sakit Umum
ARO Kota Pekalongan
Sasaran : Seluruh staf Rumah Sakit Umum ARO Kota Pekalongan
Metode : Ceramah dan diskusi
B. Pelatihan identifikasi dan analisis risiko unit
Pelaksana : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Sub Komite Manajemen Risiko &
bagian diklat Rumah Sakit Umum ARO Kota Pekalongan
Sasaran : Manager Ruang, Case Manager, Ka. Instalasi dan PIC ruangan
Metode : Ceramah dan diskusi Praktek menyusun dokumen risk register
C. Mengkompilasikan risiko unit, menentukan skala prioritas risiko, menganalisa dengan
metode FMEA
1. Merangkum identifikasi unit
2. Memilah risiko yang ada menjadi risiko klinis, dan non klinis
3. Menentukan prioritas risiko untuk dilakukan FMEA
4. Melakukan analisa FMEA pada prioritas risiko dan menyusun desain baru pelayanan
terkait
a. Membentuk Tim FMEA
b. Menentukan konteks
c. Menentukan proses dan sub proses
d. Menentukan modus kegagalan dari setiap sub proses
e. Menentukan penyebab kegagalan dari setiap modus kegagalan
f. Membuat rencana tindak lanjut setiap penyebab kegagalan
g. Membuat desain baru proses pelayanan
5. Melaporkan hasil analisa dan tindak lanjut ke direktur
D. Monitoring dan evaluasi tiap triwulan dan tahunan
1. Pengumpulan data indikator Pembuatan sensus harian dari setiap unit pelayanan
diserahkan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien pada awal bulan berikutnya di bawah
tanggal 10
2. Pengumpulan data Insiden Keselamatan Pasien
3. Analisa data indikator dan data Insiden Keselamatan Pasien oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dibandingkan dengan nilai kontrol per indikator dicari penyebab
jika ada kegagalan pencapaian
4. Review manajemen risiko yang telah dijalankan, susun rencana lanjutan untuk bisa
mencapai nilai kontrol indicator
5. Melaporkan dan menyusun rekomendasi tindak lanjut kepada direktur.
 BAB VI
SASARAN
A. Patient care-related risks / Pasien Yaitu risiko yang terkait dengan pelayanan pasien.
Sejak pasien datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan sampai pasien
pulang/keluar dari rumah sakit. Indikator yang dikumpulkan :
1. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
2. Waktu tunggu pelayanan radiologi pada kasus cito < 60 menit
3. Penundaan operasi elektif
4. Insiden kesalahan cara pemberian obat
5. Kejadian reaksi tranfusi (reaksi incompatibilitas)
6. Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
7. Emergency respon time < 5 menit
8. Ketepatan jam visite dokter spesialist
9. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
10. Kepatuhan identifikasi pasien
11. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
12. Dilakukannya penandaan lokasi operasi (site marking)
13. Kejadian decubitus selama perawatan
B. Medical staff –related risks / Staf Medis Risiko yang terkait dengan tenaga medis, pelayanan
medis yang tidak adekuat tidak hanya membahayakan pasien tetapi juga bisa mendatangkan
tuntutan hukum bagi dokter maupun institusi rumah sakit. Untuk meminimalisir Risiko yang
ditempuh dengan :
1. Mengecek keabsahan ijasah dokter, STR dan SIP masing-masing dokter
2. Melakukan kredentialing pada setiap dokter
3. Memberikan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya
4. Menetapkan Panduan Praktek klinis dan Clinical Pathway
5. Menyelenggarakan informed consent setiap akan melakukan tindakan
6. Mengasuransikan tenaga dokter untuk menghadapi jika ada kasus hukum.
 7. Mengumpulkan indikator
a. Kelengkapan asessment awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
b. Kepatuhan penggunaan formularuium nasional (RS provider BPJS)
c. Asessment pra sedasi
d. Kepatuhan terhadap clinical pathway
e. Kepatuhan cuci tangan petugas
f. Kepatuhan reassesment pasien risiko jatuh
g. Kepatuhan DPJP melakukan verifikasi dengan pengisian TBK 1x24 jam
h. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
i. Angka ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang IGD
j. Pasien stroke yang mendapat pelayanan rehabilitasi medik
k. Perawatan perinatal, pelaksanaan sectio caesarea (SC) pada ibu nullipara hamil aterm,
bayi tunggal dan posisi letak kepala l. Memberikan asi eksklusif pada bayi selama
perawatan di rumah sakit
C. Employee-related risks / Karyawan Risiko yang terkait dengan karyawan. Kinerja karyawan
bisa memunculkan risiko kegagalan dalam pelayanan, yang dampaknya bisa pada pasien
maupun karyawan itu sendiri. Untuk perlu dilakukan
1. Orientasi keselamatan kerja bagi pegawai baru
2. Pemantauan insiden petugas tertusuk jarum
3. Penempatan karyawan sesuai kualifikasinya dengan melakukan kredentialing.
D. Property-related risks / Fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit Risiko yang terkait dengan
Fasilitas dan Lingkungan Rumah sakit. Property meruapakan hal yang penting dalam proses
pelayanan, untuk itu harus selalu dilakukan evaluasi tentang kondisi property yang kondusif
dalam pelayanan, untuk itu perlu dilakukan yang dilakukan:
1. Idetifikasi risiko infeksi terkait dengan bangunan dan Lingkungan Rumah Sakit
2. Pemeliharaan rutin bangunan dan lingkungan Rumah Sakit.
3. Pelatihan disaster plan menghadapi bahaya kebakaran
4. Menjaga kebersihan dan kemanan lingkungan Rumah Sakit
5. Pengumpulan indikator pasien/pengunjung/karyawan jatuh terkait karena lingkungan di
Rumah Sakit.
E. Financial-related risks / Bisnis Rumah Sakit Risiko terkait dengan keuangan. Rumah Sakit
 Umum ARO Kota Pekalongan merupakan Badan Layanan milik yayasan Islam, dimana
pengeloaan keuangan di awasi yayasan, kebutuhan belanja barang dalam rangka pelayanan
sangat berpengaruh terhadap kesinambungan pelayanan. Pasien Rumah Sakit Umum ARO
Kota Pekalongan yang hampir 65% merupakan pasien dengan penjaminan harus disiasati
dengan baik. Cash Flow yang baik akan mendukung proses belanja barang yang pada
akhirnya memperlancar jalannya pelayanan. Admnistrasi yang tepat waktu sehingga
pembayaran klaim dari penjamin lancar adalah strategi yang ditempuh Rumah Sakit Umum
ARO Kota Pekalongan . Mengumpulkan indikator :
• Ketepatan waktu pembayaran invoice obat dan alkes
F. Other- risks Risiko lain di sini termasuk Limbah B3, Peraturan regulasi, Risiko Reputasi.
Upaya yang di tempuh pengeloaan yang tepat limbah B3 dengan sosialisasi dan pengadaan
spillkid dan memberikan pelayanan prima kepada masyarakat dengan menyediakan SMS
center untuk pengaduan. Semisal indikator : 1. Kecepatan respon time terhadap complain 2.
Kepuasan pasien dan keluarga 3. Tingkat kepuasan karyawan rumah sakit 4. Pelaporan
demografi pasien dengan diagnosis klinik TB.
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No KEGIATAN WAKTU KETERANGAN
PELAKSANAAN
1 Penyusun program Desember - 2021 Manajemen risiko
2 Pengumpulan indicator Jan-Des 2022 PIC ruangan
penilaian
3 Pengumpulan data IKP Jan-Des 2022 PIC ruangan
4 Identifikasi risiko di unit, Jun-Des 2022 Unit pelayanan
dan analisa FMEA untuk
prioritas risiko
5 Kompilasi risk register Agustus - 2022 Manajemen risiko
unit, dan FMEA untuk
prioritas risiko
6 Sosialisasi keselamatan Jan, Maret, Mei, Juli IHT Diklat, seluruh staf
pasien dan manajemen 2022
risiko
7 Penyusun rekomendasi insidentil PMKP
rencana tindak lanut ke
direktur
8 Pelaporan dan evaluasi 1. Triwulan PMKP
2. Tahunan
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan setiap 3 bulan dan tahunan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum ARO Kota Pekalongan dilaporkan ke direktur. Direktur akan
memberi feed back dari evaluasi dan rekomendasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Hasil evaluasi tahunan dan rekomendasi dari KMKP menjadi bahan pertimbangan untuk
penetapan program kerja Manajemen Risiko tahun berikutnya.
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Pencatatan dilakukan oleh PIC / Pengumpul data dari masing-masing unit pelayanan
untuk mengumpulkan indikator mutu pelayanan.