PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”

NOMOR : 280.48/3.48/PER/RSI.SK/II/2022

TENTANG
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”
TAHUN 2022
Bismillahirrahmanirrahim

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses asuhan klinis
maupun lingkungan fisik;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu
peraturan Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Islam
“SUNAN KUDUS” Tahun 2022;
c. bahwa pemberlakuan Program Manajemen Risiko Rumah
Sakit Islam “SUNAN KUDUS” Tahun 2022 sebagaimana
tersebut pada huruf b, perlu ditetapkan dan diatur dengan
Peraturan Direktur.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Permenkes Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;

Program Manajemen Risiko 2022 1 / 19

 6. Permenkes Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
7. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
8. Permenkes Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit;
9. Surat Departemen Hukum dan Hak Azasi manusia nomor
AHU-AH.01.06.835 tanggal 02 Oktober 2013 tentang
Yayasan Kesehatan Islam Kudus (YAKIS)
10. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam “SUNAN
KUDUS” Nomor : 1704.1/57.1/SK/RSI.SK/X/2021
tentang Kebijakan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Islam “SUNAN KUDUS”.
11. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam “SUNAN
KUDUS” Nomor : 280.31/3.31/SK/RSISK/II/2022
tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PROGRAM MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT
ISLAM “SUNAN KUDUS” TAHUN 2022
Pasal 1
Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Islam “SUNAN
KUDUS” Tahun 2022 sebagaimana dimaksud tercantum dalam
lampiran peraturan ini.
Pasal 2
Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Islam “SUNAN
KUDUS” tahun 2022 sebagaimana dimaksud dalam pasal 1
harus dijadikan acuan untuk setiap tenaga kesehatan dalam
melaksanakan tugasnya.

Program Manajemen Risiko 2022 2 / 19

 Pasal 3
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kudus
pada tanggal : 07 Februari 2022
Tembusan : DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
1. YAKIS “SUNAN KUDUS”
2. Yang bersangkutan
3. Unit kerja
4. Arsip Dr. AHMAD SYAIFUDDIN, M.Kes.

Program Manajemen Risiko 2022 3 / 19

 LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”
NOMOR : 280.48/3.48/SK/RSISK/II/2022
TENTANG PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”
TAHUN 2022

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit adalah unit pelayanan yang kompleks yang melibatkan banyak
profesi, teknologi yang satu sama lainnya saling terkait membentuk suatu proses
pelayanan. Secara fungsional rumah sakit terbagi dalam beberapa area pelayanan yang
saling terkait satu sama lain. Untuk bisa mendapatkan peta risiko di rumah sakit maka
masing-masing unit harus bisa mengenali risiko yang ada di unit kerjanya. Risiko yang
ada di rumah sakit kemudian dilakukan grading dan maping, untuk selanjutnya dibuat
rencana tindak lanjut untuk mengendalikan/meminimalkan risiko tersebut.
Dari setiap hal yang terkait dengan proses pelayanan hampir selalu ada modus
kegagalan yang menyebabkan adanya kesalahan dalam pelayanan. Akibat dari adanya
kesalahan ini menyebabkan hal yang tidak diharapkan baik bagi pasien, tenaga kesehatan,
keluarga & pengunjung maupun bagi rumah sakit sebagai institusi. Adalah penting bagi
rumah sakit untuk bisa mengenali dan mengidentifikasi risiko yang ada sehingga bisa
dilakukan upaya memperkecil risiko sehingga kerugian yang besar bisa dihindari.
Risiko yang mungkin terjadi dalam proses pelayanan dapat berdampak dari tingkat
ringan, sedang, berat atau bahkan bisa menimbulkan kematian. Risiko yang terjadi juga
bisa merupakan risiko klinis maupun non klinis. Dengan manajemen risiko diharapkan
risiko tersebut dapat diperkecil atau dicegah.

Program Manajemen Risiko 2022 4 / 19

 BAB II
LATAR BELAKANG

Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu hal terjadi atau potensi dari
suatu kejadian yang bisa mempengaruhi hasil akhir dari suatu proses. Dalam setiap
proses pelayanan hampir selalu dijumpai adanya risiko, untuk itu perlu dibangun suatu
pendekatan proaktif untuk bisa mengidentifikasi risiko yang ada dan upaya untuk
meminimalkannya. Pendekatan inilah yang disebut dengan manajemen risiko. Untuk bisa
meminimalkan risiko yang ada perlu ditetapkan strategi dan langkah-langkah yang
sistematik dan terstruktur, untuk itu perlu disusun suatu program pelaksanaan manajemen
Risiko di Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS”,
Ruang lingkup dari manajemen Risiko meliputi semua unit pelayanan merangkum
semua risiko klinis maupun non klinis.
Area asesmen risiko mencakup :
• Ambulance
• CSSD
• Farmasi
• Rehabilitasi Medik
• Gizi
• Hemodialisa
• IBS
• ICU
• IGD
• IPSRS
• Rawat inap Fatimah Peristi
• Rawat inap Fatimah bersalin
• Rawat Inap Abu Bakar
• Rawat Inap Ali
• Rawat Inap Saad
• Rawat Inap Umar
• Rawat Inap Utsman
• Rawat inap Thalhah
Program Manajemen Risiko 2022 5 / 19
 • Rawat Jalan / Poliklinik
• Pemulasaran Jenazah
• Kesekretariatan
• Keuangan
• Laboratorium
• Laundry
• Radiologi
• Rekam Medis
• Sanitasi
• SDM Dan Diklat
• Umum Dan RT / Humas
Identifikasi risiko merupakan proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan
dan mengenali risiko, kemudian dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan
deskripsi risiko termasuk menjelaskan kejadian dan peristiwa yang mungkin terjadi dan
dampak yang ditimbulkan. Dan tidak terbatas pada Kategori Risiko yang antara lain:
• Strategis (Terkait dengan tujuan organisasi)
• Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan Organisasi)
• Keuangan (menjaga aset)
• Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan)
• Reputasi (Image yang dirasakan oleh masyarakat)
Identifikasi dilakukan pada sumber risiko, area risiko, peristiwa dan penyebabnya
dan potensi akibat. Metode identifikasi risiko dilakukan dengan proaktif melalui self
assesment, incident reporting sistem dan clinical audit, pengamatan KPC (Kejadian
Potensi Cedera) dan dilakukan menyeluruh terhadap medis dan non medis. Rumah sakit
menyusun Risk register (Daftar risiko) yaitu sebuah daftar risiko yang teridentifikasi
dalam 1 tahun. Seluruh unit kerja mengidentifikasi risiko yang mungkin terjadi di unit
kerja dan dikompilasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Program manajemen Risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf.

Program Manajemen Risiko 2022 6 / 19

 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan umum
Secara umum tujuan manajemen risiko adalah mengidentifikasi risiko yang ada di
Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” beserta sebarannya dalam unit pelayanan,
menyusun tindak lanjut untuk mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
B. Tujuan khusus
1. Mengidentifikasi risiko yang ada.
2. Menyusun skala prioritas risiko
3. Menyusun pelaporan risiko
4. Membuat analisis untuk meminimalkan risiko dengan program manajemen
risiko.
5. Menurunkan angka Insiden Keselamatan Pasien dan investigasi kejadian
yang tidak diharapkan (KTD)
6. Memberi rasa aman dan melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan
institusi Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” terkait tuntutan (klaim).

Program Manajemen Risiko 2022 7 / 19

 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Memberikan pendidikan dan pelatihan bersama bagian diklat Rumah Sakit Islam
“SUNAN KUDUS” kepada seluruh staf tentang manajemen Risiko dan
implementasinya dalam keselamatan pasien
Seperti :
1. Manajemen Pengobatan.
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian Infeksi
4. Gizi
5. Risiko peralatan
6. Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
B. Mengkompilasikan risiko unit, menentukan skala prioritas risiko, menganalisa
dengan metode FMEA
C. Menyusun rencana tindak lanjut dari setiap risiko yang ada.
Elemen penting manajemen risiko adalah analisa risiko, misalnya proses untuk
mengevaluasi near miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya karena kegagalan
proses tersebut dapat menyebabkan kejadian sentinel. Satu alat/ metode yang dapat
menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko
tinggi adalah failur mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan).
Melaporkan hasil analisa dan merekomendasikan rencana tindak lanjut kepada
direktur
D. Melakukan evaluasi pelaksanaan manajemen Risiko.
Rincian Kegiatan
1. Memberikan pendidikan dan pelatihan bekerja sama dengan bagian
pendidikan dan pelatihan Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” dengan
sasaran seluruh staf tentang manajemen Risiko:
a. Sosialisasi tentang manajemen Risiko dan implementasinya dalam
keselamatan pasien
b. Pelatihan identifikasi dan analisa risiko pada unit pelayanan di Rumah
Sakit Islam “SUNAN KUDUS”

Program Manajemen Risiko 2022 8 / 19

 2. Mengkompilasikan risiko unit, menentukan skala prioritas risiko,
menganalisa dengan metode FMEA
3. Menyusun rencana tindak lanjut dari setiap risiko yang ada.
a. Menyusun rencana tindak lanjut risiko klinis
b. Menyusun rencana tindak lanjut risiko non klinis
c. memberikan rekomendasi kepada direktur tentang penanganan Risiko
klinis dan
4. Monitoring dan evaluasi tiap triwulan dan tahunan
a. Pengumpulan data indikator
b. Analisa data indikator
c. Review manajemen risiko yang telah dijalankan.
d. Membuat rekomendasi tindak lanjut dari hasil evaluasi kepada
direktur.

Program Manajemen Risiko 2022 9 / 19

 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Resosialisasi manajemen Risiko dan keselamatan pasien

Pelaksana : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien & bagian diklat Rumah
Sakit Islam “SUNAN KUDUS”
Sasaran : Seluruh staf Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS”
Metode : Ceramah dan diskusi
B. Pelatihan identifikasi dan analisis risiko unit
Pelaksana : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Sub Komite Manajemen
Risiko & bagian diklat Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS”
Sasaran : Manager Ruang, Case Manager, Ka. Instalasi dan PIC ruangan
Metode : Ceramah dan diskusi
Praktek menyusun dokumen risk register
C. Mengkompilasikan risiko unit, menentukan skala prioritas risiko, menganalisa
dengan metode FMEA
1. Merangkum identifikasi unit
2. Memilah risiko yang ada menjadi risiko klinis, dan non klinis
3. Menentukan prioritas risiko untuk dilakukan FMEA
4. Melakukan analisa FMEA pada prioritas risiko dan menyusun desain baru
pelayanan terkait
a. Membentuk Tim FMEA
b. Menentukan konteks
c. Menentukan proses dan sub proses
d. Menentukan modus kegagalan dari setiap sub proses
e. Menentukan penyebab kegagalan dari setiap modus kegagalan
f. Membuat rencana tindak lanjut setiap penyebab kegagalan
g. Membuat desain baru proses pelayanan
5. Melaporkan hasil analisa dan tindak lanjut ke direktur

Program Manajemen Risiko 2022 10 / 19

D. Monitoring dan evaluasi tiap triwulan dan tahunan
1. Pengumpulan data indikator
Pembuatan sensus harian dari setiap unit pelayanan diserahkan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien pada awal bulan berikutnya di bawah tanggal 10
2. Pengumpulan data Insiden Keselamatan Pasien
3. Analisa data indikator dan data Insiden Keselamatan Pasien oleh Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dibandingkan dengan nilai kontrol per
indikator dicari penyebab jika ada kegagalan pencapaian
4. Review manajemen risiko yang telah dijalankan, susun rencana lanjutan
untuk bisa mencapai nilai kontrol indikator
5. Melaporkan dan menyusun rekomendasi tindak lanjut kepada direktur.

Program Manajemen Risiko 2022 11 / 19

 BAB VI
SASARAN

A. Patient care-related risks / Pasien

Yaitu risiko yang terkait dengan pelayanan pasien. Sejak pasien datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan sampai pasien pulang/keluar dari rumah sakit.
Indikator yang dikumpulkan :
1. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
2. Waktu tunggu pelayanan radiologi pada kasus cito < 60 menit
3. Penundaan operasi elektif
4. Insiden kesalahan cara pemberian obat
5. Kejadian reaksi tranfusi (reaksi incompatibilitas)
6. Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
7. Emergency respon time < 5 menit
8. Ketepatan jam visite dokter spesialist
9. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
10. Kepatuhan identifikasi pasien
11. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
12. Dilakukannya penandaan lokasi operasi (site marking)
13. Kejadian decubitus selama perawatan

B. Medical staff –related risks / Staf Medis

Risiko yang terkait dengan tenaga medis, pelayanan medis yang tidak adekuat tidak
hanya membahayakan pasien tetapi juga bisa mendatangkan tuntutan hukum bagi
dokter maupun institusi rumah sakit. Untuk meminimalisir Risiko yang ditempuh
dengan :
1. Mengecek keabsahan ijasah dokter, STR dan SIP masing-masing dokter
2. Melakukan kredentialing pada setiap dokter
3. Memberikan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya
4. Menetapkan Panduan Praktek klinis dan Clinical Pathway
5. Menyelenggarakan informed consent setiap akan melakukan tindakan
6. Mengasuransikan tenaga dokter untuk menghadapi jika ada kasus hukum.

Program Manajemen Risiko 2022 12 / 19

 7. Mengumpulkan indikator
a. Kelengkapan asessment awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat
inap
b. Kepatuhan penggunaan formularuium nasional (RS provider BPJS)
c. Asessment pra sedasi
d. Kepatuhan terhadap clinical pathway
e. Kepatuhan cuci tangan petugas
f. Kepatuhan reassesment pasien risiko jatuh
g. Kepatuhan DPJP melakukan verifikasi dengan pengisian TBK 1x24
jam
h. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
i. Angka ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang IGD
j. Pasien stroke yang mendapat pelayanan rehabilitasi medik
k. Perawatan perinatal, pelaksanaan sectio caesarea (SC) pada ibu
nullipara hamil aterm, bayi tunggal dan posisi letak kepala
l. Memberikan asi eksklusif pada bayi selama perawatan di rumah sakit

C. Employee-related risks / Karyawan

Risiko yang terkait dengan karyawan. Kinerja karyawan bisa memunculkan risiko
kegagalan dalam pelayanan, yang dampaknya bisa pada pasien maupun karyawan
itu sendiri. Untuk perlu dilakukan
1. Orientasi keselamatan kerja bagi pegawai baru
2. Pemantauan insiden petugas tertusuk jarum
3. Penempatan karyawan sesuai kualifikasinya dengan melakukan
kredentialing.

D. Property-related risks / Fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit

Risiko yang terkait dengan Fasilitas dan Lingkungan Rumah sakit. Property
meruapakan hal yang penting dalam proses pelayanan, untuk itu harus selalu
dilakukan evaluasi tentang kondisi property yang kondusif dalam pelayanan, untuk
itu perlu dilakukan yang dilakukan:

Program Manajemen Risiko 2022 13 / 19

 1. Idetifikasi risiko infeksi terkait dengan bangunan dan Lingkungan Rumah
Sakit
2. Pemeliharaan rutin bangunan dan lingkungan Rumah Sakit.
3. Pelatihan disaster plan menghadapi bahaya kebakaran
4. Menjaga kebersihan dan kemanan lingkungan Rumah Sakit
5. Pengumpulan indikator pasien/pengunjung/karyawan jatuh terkait karena
lingkungan di Rumah Sakit.

E. Financial-related risks / Bisnis Rumah Sakit

Risiko terkait dengan keuangan.
Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” merupakan Badan Layanan milik yayasan
Islam, dimana pengeloaan keuangan di awasi yayasan, kebutuhan belanja barang
dalam rangka pelayanan sangat berpengaruh terhadap kesinambungan pelayanan.
Pasien Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” yang hampir 65% merupakan pasien
dengan penjaminan harus disiasati dengan baik. Cash Flow yang baik akan
mendukung proses belanja barang yang pada akhirnya memperlancar jalannya
pelayanan. Admnistrasi yang tepat waktu sehingga pembayaran klaim dari
penjamin lancar adalah strategi yang ditempuh Rumah Sakit Islam “SUNAN
KUDUS”.
Mengumpulkan indikator :
• Ketepatan waktu pembayaran invoice obat dan alkes

F. Other- risks
Risiko lain di sini termasuk Limbah B3, Peraturan regulasi, Risiko Reputasi. Upaya
yang di tempuh pengeloaan yang tepat limbah B3 dengan sosialisasi dan pengadaan
spillkid dan memberikan pelayanan prima kepada masyarakat dengan menyediakan
SMS center untuk pengaduan. Semisal indikator :
1. Kecepatan respon time terhadap complain
2. Kepuasan pasien dan keluarga
3. Tingkat kepuasan karyawan rumah sakit
4. Pelaporan demografi pasien dengan diagnosis klinik TB

Program Manajemen Risiko 2022 14 / 19

 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU
N0 KEGIATAN KETERANGAN
PELAKSANAAN
1 Penyusunan Program Desember - 2021 Manajemen Risiko
Pengumpulan indikator
2 Jan - Des 2022 PIC ruangan
penilaian
3 Pengumpulan data IKP Jan - Des 2022 PIC ruangan
Identifikasi risiko di unit
4 pelayanan dan rencana tindak Jun & Des 2022 Unit pelayanan
lanjut
Kompilasi risk register unit,
5 dan analisa FMEA untuk Agustus - 2022 Manajemen Risiko
prioritas risiko
Sosialisasi keselamatan pasien Jan. Maret. Mei
6 IHT Diklat. Seluruh staf
dan manajemen Risiko Juli 2022
Penyusunan rekomendasi
8 rencana tindak lanjut ke insidentil PMKP
direktur
1. Triwulan
9 Pelaporan dan evaluasi PMKP
2. Tahunan

Program Manajemen Risiko 2022 15 / 19

 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan setiap 3 bulan dan tahunan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS”, dilaporkan ke direktur.
Direktur akan memberi feed back dari evaluasi dan rekomendasi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Hasil evaluasi tahunan dan rekomendasi dari KMKP menjadi bahan pertimbangan
untuk penetapan program kerja Manajemen Risiko tahun berikutnya.

Program Manajemen Risiko 2022 16 / 19

 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Pencatatan dilakukan oleh PIC / Pengumpul data dari masing-masing unit

pelayanan untuk mengumpulkan indikator mutu pelayanan.

Program Manajemen Risiko 2022 17 / 19

 BAB IX
PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Jumlah Anggaran Biaya

No Kategori Tenaga Topik Usulan
Satuan Total
Peserta
Sub Kom Pelatihan
1 Manajemen Manajemen 3 Rp 5.000.000 Rp 15.000.000
Risiko Risiko
KMKP, PIC,
PID, dan
2 IHT FMEA 100 Rp 50.000.000
Karyawan
lainnya

Kudus, 07 Februari 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
“SUNAN KUDUS”

Dr. AHMAD SYAIFUDDIN, M.Kes.

Program Manajemen Risiko 2022 18 / 19

 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI, Buku Pedoman Upaya PMKP, Jakarta, 1994

2. Depkes RI, Buku Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Jakarta, 2006
3. Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Jakarta, Direktorat Jenderal
Bina Pelayanan Medik, 2008
4. Depkes RI, Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Jakarta, 2015.
5. KKP-RS, Pedoman Pelaporan Insiden Kesehatan Pasien (IKP), Jakarta : KKPRS,
2015
6. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan, Profil Indikator
Badan Layanan Umum dan Rumah Sakit Umum, 2016.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit.
10. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1, Komisi Akreditasi Rumah Sakit,
Jakarta : 2017.
11. SISMADAK, Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

Program Manajemen Risiko 2022 19 / 19

 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”

KABUPATEN KUDUS
TAHUN 2022
Program Manajemen Risiko 2022 20 / 19
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada ALLAH SWT, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan
kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan Program Manajemen Risiko Rumah
Sakit Islam “SUNAN KUDUS” Tahun 2022
Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS” ini
merupakan acuan bagi staf rumah sakit dalam melaksanakan tugasnya untuk
meningkatkan mutu dalam rangka menjamin keselamatan pasien.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Program Manajemen Risiko Rumah Sakit
Islam “SUNAN KUDUS” Tahun 2022.
Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam buku ini.
Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan tuntunan
dalam pengembangan rumah sakit ini.

Kudus, 07 Februari 2022

Penyusun

Program Manajemen Risiko 2022 21 / 19

 TIM PENYUSUN

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”
TAHUN 2022

1. Direktur
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Komite Medis
4. Komite Keperawatan
5. Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja
6. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
7. Komite Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
8. Bagian SDM dan Diklat
9. Person In Charge

Program Manajemen Risiko 2022 22 / 19

 DAFTAR ISI

JUDUL .............................................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... ii
PENGESAHAN .............................................................................................................. iii
TIM PENYUSUN ........................................................................................................... iv
DAFTAR ISI .................................................................................................................... v
SK DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN PROGRAM MANAJEMEN
RISIKO ............................................................................................................................ 1
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................... 4
BAB II. LATAR BELAKANG ...................................................................................... 5
BAB III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS ................................................................. 7
BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ..................................... 8
BAB V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ..................................................... 10
BAB VI. SASARAN ..................................................................................................... 12
BAB VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................. 15
BAB VIII. EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN ......................................... 16
BAB IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN ............... 17
BAB X. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN ............................................................ 18
DAFTAR PUSKATA .................................................................................................... 19

Program Manajemen Risiko 2022 23 / 19