KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kehadapan Allah SWT, yang telah

melimpahkan Rahmad serta Hidayah-Nya, sehingga kami dapat membuat Manual Mutu

Klinik 2018.

Adapun tujuan dibuatnya Manual Mutu Klinik 2018 adalah sebagai pedoman

pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu di Klinik. Dengan berpedoman pada Manual Mutu

tersebut, diharapkan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Klinik sesuai dengan

persyaratan yang telah menjadi standar akreditasi dan memberikan kepuasan kepada

pelanggan,

Dan apabila nanti dalam proses dan pelaksanaannya nanti terdapat kekurangan,

kami sangat mengharapkan masukan dari semua pihak untuk perbaikan lebih lanjut.

Malang, Mei 2018

Kepala Klinik

dr.Lovi Krissadi
NIK. ....................................

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Klinik merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang

diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan

berwawasan kesehatan, Klinik harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan

efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam

memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal

Klinik. Pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional adalah pelayanan kesehatan yang

mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu Klinik harus dapat meningkatkan standar mutu

pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya AkreditasiKlinik

diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan

kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Klinik sebagai salah satu Klinik yang terletak di Malang bagian utara dengan daerah
yang padat penduduk. Klinik di kecamatan Singosari kabupatenMalang yang berdiri sejak tahun
2003Klinik mempunyai perkembangan yang cukup berarti baik dari segi bangunan, sarana
prasarana dan sumber daya manusia.

Manual mutu Klinik merupakan pedoman bagi Klinik yang menjelaskan secara garis
besar Sistem Manajemen Mutu di Klinik. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan
untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel Klinik.

b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.

2
c. Memberikan gambaran bahwa Klinik memiliki kebijakan dalam mengelola organisasi

untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

Profil Organisasi

A. Gambaran umum organisasi

IDENTITAS KLINIK

1. Nama : Mutiara Sehat

2. Nomer Kode Klinik :
3. Alamat : Jl. Perum PTP I/23 No.27
Karanglo – Singosari - Malang
4. Kode Pos : 65153
5. Nomer Telepon : ( 0341 ) 494969
6. E-mail : mutiarasehatmalang@gmail.com
7. Pimpinan : dr. Lovi Krissadi
8. Tahun Berdiri : 2003
9. Tipe Klinik : Rawat jalan
10. Jenis Klinik : Klinik Swasta
11. Luas Klinik : 309 m²
12. Luas Bangunan : 99 m²

WILAYAH KERJA KLINIK

Data Geografis

1. Batas wilayah kerja Klinik

Sebelah Utara : Sungai kecil

Sebelah Selatan : Jalan

Sebelah Timur : Rumah milik Sudarminto

Sebelah Barat : Rumah milik Suprapto

3
 2. Posisi geografis Klinik
Dekat dengan jalan raya, berada di tengah-tengah perumahan yang padat penduduk
dengan status ekonomi menengah ke atas.Akses transportasi ke Klinik
mudah.Sebagian besar wilayah kerja Klinik berupa daratan

3. Luas wilayah kerja Klinik

GEDUNG
UNGGUL RM. GALERI
VICTORIA KENDEDES

ARAH MENUJU MALANG

ARAH MENUJU SURABAYA

ADI POM
PUTRO BENSIN

4
 DATA DEMOGRAFIS

Tabel: Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin di

wilayah kerja Klinik tahun 2018

Umur Laki – Laki Perempuan Jumlah

0 – 6 thn 610 607 1.217

7 – 12 thn 804 700 1.504

13 – 18 thn 825 765 1.590

19 – 25 thn 971 1.665 2.636

26 – 40 thn 1.882 3.690 5.572

41 – 55 thn 1.883 3.877 5.760

56 – 65 thn 781 1.475 2.256

65 – 75 thn 321 705 1.026

≥ 75 thn 204 469 673

Jumlah Penduduk 2018 = 22.234 orang

Jumlah Penduduk Laki – Laki = 8.281 orang

Jumlah Penduduk Perempuan = 13.953 orang

A. SUMBER DAYA MANUSIA KLINIK

Tabel: Sumber Daya Manusia di Klinik Mutiara Seha tahun 2018

No Jenis tenaga Jumlah

1 Dokter umum 2orang

2 Dokter gigi 2 orang

3 Apoteker 1 orang

4 Perawat 4orang

5 Bidan 1 orang

6 Analis 1 orang
5
 7 Admin 3 orang

8 Sanitarian -

9 Cleaning service 2orang

B. Visi Klinik

“menjadi klinik kesehatan yang memberikan pelayanan terbaik “

C. Misi Klinik Mutiara Sehat

a) Memberikan pelayanan yang baik dan bermutu didasari kasih dan pengabdian
pada sesama

b) Menciptakan suasana kerja yang dilandasi oleh rasa kekeluargaan antar tenaga
medis dengan pasien

c) Menumbuhkan kesadaran budaya hidup sehat pada semua orang

D. Tujuan Klinik

Menyelenggarakan pembangunan kesehatan yang bertujuan mewujudkan

masyarakat yang :

a) Memiliki perilaku sehat (PHBS)

b) Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu

c) Hidup dalam lingkungan sehat

d) Memiliki derajat kesehatan yang optimal

E. Struktur Organisasi

Di lampirkan

F. Motto Pelayanan Klinik

“ Service with heart”

6
G. Tata Nilai Budaya kerja Klinik

7 nilai budaya :

1. Jujur

2. Tanggung jawab

3. Disiplin

4. Visioner

5. kerjasama

6. Adil

7. peduli

H. Sasaran Klinik

Pasien dan pengunjung Klinik

I. Kebijakan Mutu

“Memberikan pelayanan yang baik dan bermutu didasari kasih dan

pengabdian pada sesama

J. Tata Tertib di Klinik

1. Jam kerja karyawan Klinik diatur sebagai berikut :

JAM KERJA RAWAT JALAN

a. Jam Kerja pada pelayanan Pagi

Senin – Sabtu : PKL 07.00 – PKL 14.00 WIB

Minggu : PKL 08.00 – PKL 16.00 WIB

b. Jam Kerja pada pelayanan Sore

Senin – Sabtu : PKL 14.00 – PKL 21.00 WIB

7
 c. Setiap karyawan wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut diatas
dengan melakukan absen pada saat masuk dan pulang;

d. Karyawan yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib

memberitahu dan mendapat izin dari atasan langsung;

e. Pada setiap minggu daftar hadir direkap setiap bulandisertai data

dukungnya dan disetor setiap bulan ke kepala administrasi Klinik Mutiara
Sehat .

f. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata karyawan dan tenaga kontrak

yang sering terlambat masuk kerja dengan kumulatif 3 kali, tanpa alasan
yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka
akan diberi tindakan atau dijatuhi hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 sebagai berikut :

1) Teguran Lisan I, II, III

2) Teguran TertulisI,II,III

Bukti teguran diserahka ke SDM sebagai upaya tindak lanjut.

g. Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan.

2. Aturan Pakaian Dinas

1) Hari Senin - Kamis :

I. Dokter : Berpakaian bebas rapi, tidak memakai bawahan berbahan jeans,

dan memakai jas dokter, bersepatu fantovel.

II. Perawat/Bidan : Memakai seragam kemeja putih tulang, berhijab hijau

tosca, bercelana abu abu, memakai pin nama, bersepatu fantovel hitam

III. Penujang medis : Memakai seragam kemeja putih tulang, berhijab pink,
bercelana abu abu, memakai pin nama, bersepatu fantovel hitam.

8
IV. Non Medis : Memakai Seragam kemeja warna kuning, bercelana
hitam tidak berbahan jeans,memakai pin nama, bersepatu fantovel hitam.

2) Hari jum’at :

I. Dokter : memakai batik bebas rapi, tidak memakai bawahan berbahan

jeans, memakai jas dokter, bersepatu fantovel.

II. Perawat/bidan : memakai seragam batik berwarna merah, bercelana

hitam polos dan tidak berbahan jeans, berhijab merah, memakai pin
nama, bersepatu fantovel hitam.

III. Penunjang medis : memakai seragam batik berwarna merah, bercelana

hitam polos dan tidak berbahan jeans, berhijab merah, memakai pin
nama, bersepatu fantovel hitam.

IV. Non medis : memakai seragam batik, bercelana hitam polos dan
tidak berbahan jeans, memakai pin nama, bersepatu fantovel hitam.

3) Hari sabtu-minggu :

I. Dokter :Berpakaian bebas rapi, tidak memakai bawahan berbahan jeans,

dan memakai jas dokter, bersepatu fantovel.

II. Perawat/ Bidan : Memakai seragam olahraga hijau tua, bercelana hitam
polos dan tidak berbahan jeans,berhijab hitam, memakai pin nama, dan
memakai sepatu sport warna putih.

III. Penunjang Medis : memakai seragam olahraga hijau tua, bercelana hitam
polos dan tidak berbahan jeans, berhijab hitam, memakai pin nama, dan
bersepatu sport warna putih

IV. Non Medis :memakai seragam olahraga orange, bercelana hitam polos
dan tidak berbahan jeans, memakai pin nama, dan bersepatu sport warna
putih.

Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas

sampai 3 kali dikenakan sanksi :

9
 a) Teguran Lisan I, II, III

b) Teguran Tertulis I, II, III

3. Aturan Cuti

Kayawan- karyawati Klinik Mutiara Sehat mempunyai Hak untuk Cuti

sebagai berikut :

a. Karyawan training 3 bulan:

Belum mendapatkan hak cuti

b. Karyawan kontrak 1 tahun dan karyawan tetap:

Sudah mendapatkan hak cuti, dan cuti di ambil setiap 1 bulan sekali sebanyak
1 hari. Cuti yang tidak di ambil dalam 1 bulan di anggap hangus atau tidak bisa
di ambil di bulan berikutnya. Untuk cuti lebih dari 3 hari harus melalui form
pengajuan cuti yang di serahkan ke admin klinik dan di setujui serta di
tandatangan oleh direktur klinik.

c. Cuti Sakit :

Jika sakit ringan di berikan surat keterangan istirahat selama 1 hari, jika
sakitnya memerlukan untuk rawat inap maka di berikan cuti sebanyak 5
hari.

d. Cuti Bersalin : Untuk persalinan,karyawati klinik Mutiara sehat di berikan

cuti selama 3 (bulan) , yang mana pembagian cutinya adalah 1,5 bulan
pertama mendekati tanggal persalinan, dan 1,5 bulan kedua setelah
persalinan.

e. Cuti Menikah : Cuti Menikah di berikan untuk karyawan yang sudah kontrak 1
tahun atau karyawan tetap, cuti menikah di berikan selama 3 hari.

1. Komitmen mutu:

a) Mengutamakan kepuasan pelanggan

b) Meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pasien

10
 c) Klinik sebagai sumber informasi kesehatan masyarakat

d) Bekerjasama dan saling menghormati

2. Hak dan kewajiban penyedia layanan / petugas

a) Hak :

1) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesinya

2) Menolak permintaan pasien dan masyarakat untuk melakukan tindakan

yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan
perundang-undangan yang berlaku

b) Kewajiban :

1) Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan SOP

2) Memberikan informasi pelayanan kepada pelanggan

3) Memberikan teguran kepada pengguna layanan yang tidak mentaati

peraturan pelayanan

4) Berusaha memenuhi kebutuhan pengguna layanan, untuk mencapainya

kepuasan pengguna layanan.

5) Melakukan pengukuran IKM terhadap pelayanan.

3. Hak dan kewajiban Pasien/ Pengunjung

a) Hak :

1) Memperoleh informasi tentang tata tertib, peraturan yang berlaku,

penyakit yang diderita,tindakan medis yang akan dilakukan, kemungkinan
penyulit sebagai tindakan tersebut, cara engatasi dan alternatif lainnya

2) Mendapatkan konsultasi medis

11
 3) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan
pelayanan

4) Memperoleh layana yang aman, profesional,disiplin, komunikatif dan

utamakan kepuasan pelanggan

5) Hasil pemeriksaan yang meliputi dagnosa dan tatacara tindakan, tujuan

tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya, dan komplikasi yang mungkin
terjadi

6) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan, kecuali untuk kasus KLB.

b) Kewajiban :

1) Membawa kartu identitas (KTP/SIM).

2) Membawa kartu berobat bagi pasien umum dan pasien khusus membawa
kartu peserta BPJS / KIS.

3) Mengikuti alur layanan Klinik.

4) Mentati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk

pengobatan

5) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah

kesehatannya kepada tenaga kesehatan.

4. Hak dan kewajiban Masyarakat

a) Hak

1) Memperoleh informasi tentang penyelenggaraan UKM.

2) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan UKM.

3) Memperoleh layanan yang disiplin (tepat waktu, sesuai kompetensi,dll),

utamakan kepuasan pelanggan, profesional, aman dan komunikatif.

12
 b) Kewajiban

1) Mengikuti alur penyelenggaraan program Klinik

2) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah

kesehatan di masyarakat.

3) Mematuhi kesepakatan bersama antara Klinik dan masyarakat dalam

penyelesaian masalah kesehatan.

5. Proses pelayanan

a. PenyelenggaraanUpayaKesehatanMasyarakat :

b. PenyelenggaraanUpayaKesehatanPerorangan :

13
 B. RuangLingkup :

Lingkuppedomanmutuinidisusunberdasarkanpersyaratan ISO 9001:2008

danstandart akreditasiKlinik, yang meliputi: persyaratanumum system
manajemenmutu, tanggungjawabmanajemen, manajemensumberdaya, proses
pelayanan yang terdiridaripenyelenggaraanUpayaKesehatanMasyarakat
danPelayananKlinis.

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Klinik mencakup:

1. Jenis Layanan UKPKlinikmeliputi :

14
No. Poli / Unit Jenis Layanan
1. Poli Umum Anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita/pasien
Pencatatan rekam medik pasien
Pengobatan medik dasar sesuai SOP
Perawatan luka
Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat
Konseling medik umum
Deteksi dini
Menerima rujukan
Melakukan rujukan kasus spesialistik
Menerbitkan surat keterangan sakit / sehat / kematian yang
ditandatangani dokter
Layanan HOPE ODHA dan satelite ARV
2. Poli Gigi dan Mulut Promotif preventif Dental Health Education (DHE)
Pencabutan tanpa komplikasi
Penumpatan gigi (sementara dan tetap)
Pembuangan karang gigi
Penanganan penyakit mulut dan rujukan
Mengurangi rasa sakit
Menghilangkan traumatik oklusi
3. Poli KIA - KB ANC Terpadu, Natal dan Post Natal
USG dan dokter spesialis OBGYN
Perawatan Nifas
Penyuluhan
Penanganan Infeksi Menular Seksual dan Infeksi
Saluran Reproduksi
Pemeriksaan IVA dan Sarari
Pemeriksaan kesehatan neonatal, bayi, balita dan anak
pra sekolah
SDIDTK
Imunisasi
MTBM dan MTBS
Konseling kesehatan anak
Rujukan
Pelayanan dan konseling KB (IUD, Implant, Suntik, Pil,
Kondom)
Pelayanan efek samping dan komplikasi KB
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
8. Unit Farmasi Pelayanan farmasi :
a) Pengkajian dan pelayanan resep
b) Pelayanan informasi obat
c) Konseling penggunaan obat
d) Visite terkait penggunaan obat di UGD dan rawat

15
 inap
Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, diatribusi dan
penyerahan perbekalan farmasi
Penyiapan, pencampuran, penyampaian obat,
pemantauan obat dalam dosis, indikasi efek samping.
9. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang bermutu
Rujukan specimen secara horizontal dan vertical
K3 laboratorium untuk menghindari resiko terhadap
petugas
Kegiatan pemantapan mutu eksternal dan internal
Pencacatan dan pelaporan hasil pemeriksaan
Interpretasi hasil laboratorium

2. Jenis Layanan UKM meliputi:

No. Upaya Jenis Layanan

1. Upaya Promosi Pemberian informasi kesehatan melalui penyuluhan
Kesehatan dan media informasi (poster, leaflet, banner serta
videotron)
Kunjungan rumah
Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
Pembinaan desa siaga aktif
Pembinaan UKBM
2. Upaya Layanan konseling melalui klinik kesehatan
Kesehatan lingkungan
Lingkungan Pemicuan dan monev sanitasi total berbasis
masyarakat (STBM)
Inspeksi sanitasi (TPS, TTU, TPM, Tempat Kerja,
Sarana Sanitasi Dasar)
Koordinasi lintas program dan lintas sektor dalam
penanganan masalah kesehatan lingkungan
Pembinaan dalam upaya menurunkan risiko angka
kesakitan akibat kondisi lingkungan (PSN)
3. Upaya KIA - KB Kunjungan rumah
Kelas Ibu Hamil dan Ibu Balita
Imunisasi di Posyandu
SDIDTK di Posyandu, PAUD dan TK
Penyuluhan kesehatan
Pendataan sasaran
Kelas Calon Pengantin
5. Upaya Penyelidikan epidemiologi dan pelacakan KLB
Pencegahan dan Screening TT WUS
Pengendalian Layanan imunisasi
16
 Penyakit Pelacakan kasus, kunjungan rumah dan pelacakan
kontak serumah
Penyuluhan kesehatan
Posbindu
Koordinasi dengan LP dan LS untuk pencegahan serta
pengendalian penyakit menular dan tidak menular
Pelacakan kasus mangkir
PJB, PE dan fogging focus
Pelatihan bumantik, rumantik dan wamantik
6. Upaya Asuhan keperawatan kasus yang memerlukan
Perawatan tindak lanjut di rumah, dengan melibatkan peran
Kesehatan serta aktif keluarga
Masyarakat Asuhan keperawatan keluarga rawan dan miskin yang
mempunyai masalah kesehatan, dan dilakukan di rumah
keluarga
7. Upaya Penyuluhan kesehatan jiwa, konseling dan
Kesehatan Jiwa pembinaan hidup sehat
Penjaringan kasus gangguan jiwa di masyarakat
Kunjungan rumah kasus gangguan jiwa
Deteksi dini kasus gangguan jiwa oleh kader
Merujuk kasus gangguan jiwa ke fasilitas kesehatan
lanjutan
8. Upaya Layanan kesehatan gigi sekolah (UKGS)
Kesehatan Gigi Layanan kesehatan gigi masyarakat (UKGM)
Masyarakat
9. Upaya Pendataan sasaran, sosialisasi pengobatan
Tradisional tradisional dan TOGA, serta pembinaan pengobat
Komplementer tradisional
10. Upaya Deteksi dini gangguan penglihatan, kebutaan,
Kesehatan pendengaran dan ketulian
Indera Penyuluhan kesehatan pada masyarakat
11. Upaya Pemeriksaan Berkala dan Screening
Kesehatan Anak Penyuluhan dan konseling kesehatan
Sekolah dan Pembinaan UKS dan dokter kecil
Remaja Posyandu remaja
Pelayanan kesehatan peduli remaja

3. Jaringan dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

No. Upaya Jenis Layanan

1. Klinik Keliling Penyuluhan kesehatan

17
 Pemeriksaan dan pengobatan
2. Pos Kesehatan Pemeriksaan kehamilan
Kelurahan Layanan imunisasi
Penyuluhan kesehatan
3. Jeraring dengan Pembinaan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Fasyankes

DalampenyelenggaraanUKM
danpelayananklinismemperhatikankeselamatansasaran/pasiendenganmenerapk
anmanajemenrisiko.

C. Tujuan :

Manual mutu merupakan pedoman bagi Klinik. Manual mutu menjelaskan

garis besar system manajemen mutu di Klinik. Manual mutu adalah suatu
dokumen yang digunakan untuk :

a. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari

komitmen pimpinan Klinik.

b. Megkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel

Klinik.

c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur system mutu yang

terdokumentasi.

d. Memberikan gambaran bahwa Klinik memiliki kebijakan dalam mengelola

organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

e. Pedomanmutuinidisusunsebagaiacuanbagi Klinik Mutiara Sehat

dalammembangunsystemmanajemenmutubaikuntukpenyelenggaraan UKM
maupununtukpenyelenggaraanpelayananklinis.

D. Landasan hokum danacuan :

Landasanhukum yangdigunakandalammenyusunpedomanmutuiniadalah :

18
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;

2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran

Negara tahun 2009 Nomor 112);

3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012
nomor 193;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional.

7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman

Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di
Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor
4/E );

12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah

19
 dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran
Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah
Kota Surabaya Nomor 12);

13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas
dan Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya
Tahun 2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Walikota Surabaya Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya
tahun 2012 Nomor 27);

14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 005/ 4684/
436.6.3/ 2016 tentang Akreditasi Klinik Kota Surabaya tahun 2016;

Acuan yang digunakandalammenyusunpedomanmutuiniadalah:

standarakreditasiKlinikdanpersyaratan ISO 9001:2008.

E. Istilahdandefinisi:

a. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Klinik

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan

oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

b. Perencanaan Tingkat Klinik: Suatu proses kegiatan secara urut yang

harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai

tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang

tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

c. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan

melaksanakan kegiatan.

d. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,

bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

20
 e. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan

dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,

ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

f. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan

gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,

kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,

jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

g. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Klinik

dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratanumum:

a. System Manajemen Mutu Klinik dibuat berdasarkan persyaratan Standar Akreditasi

Klinik dan standar ISO 9001:2008

b. Sumber daya / informasi yang diperlukan untuk menjalankan system manajemen

mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian
sasaran yang sudah direncanakan.

c. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan

melakukan tindakan perbaikan.

d. Kegiatan system manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen :Plan -Do -

Check – Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal kegiatan. PDCA
21
 adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

1. Persyaratan Dokumen

System manajemen mutu Klinik di dokumentasikan dalam bentuk :

a. Manual Mutu

b. Sasaran Kinerja/mutu

c. Standar Operasional Prosedur

d. Dokumen Pendukung

e. Dokumen Eksternal

2. Pedoman Mutu

a. Manual mutu disiapkan oleh Wakil Manajemen/mutu dan disahkan oleh

Kepala Klinik serta didistribusikan keseluruh poli/unit.

b. Wakil manajemen bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan

efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan melaporkan hasil / kinerja Sistem
Manajemen Mutu kepada Kepala Klinik.

c. Manual Mutu ini termasuk dokumen yang terkendali. Tata cara

pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam
prosedur pengendalian dokumen

d. Manual mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian /
perbaikan.

B. PengendalianDokumen

22
1. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahannya, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

2. Dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu meliputi: Kebijakan, Pedoman,

Manual Mutu, SOP, Kerangka Acuan Kerja, Rekaman-rekaman, dan dokumen
pendukung lainnya.

3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.

4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :

a. Pemeriksaan dokumen

b. Penomoran dokumen sesuai dengan SK Kepala Klinik

NOMOR : 440 / A.I.SK.0001.01 / 436.6.3.25 / 2016 adalah sebagi berikut:

1) Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :

a) Adminitrasi Manajemen dengan kode : A,

i. Bab I, (A/I),

ii. Bab II, (A/II),

iii. Bab III, (A/III),

b) Pelayanan Upaya kode ; B,

i. Bab IV, (B/IV),

ii. Bab V, (B/V),

iii. Bab VI, (B/VI),

c) Pelayanan Klinis kode ;C,

iv. Bab VII, (C/VII),

v. Bab VIII, (C/VIII),

23
 vi. Bab IX, (C/IX),

d) Jenis Dokumen

i. Standar Prosedur Operasional, disingkat : SPO,

ii. Daftar Tilik disingkat : Dt,

iii. Kerangka Acuan disingkat : KA,

iv. Surat Keputusan disingkat : SK,

v. Kebijakan disingkat : Kb,

vi. Dokumen eksternal disingkat : Dek,

vii. Manual Mutu disingkat : MM,

viii. Pedoman Mutu disingkat : PM,

ix. Audit Internal disingkat : AI

2) System Penomoran :

a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota

Surabaya (Tata Naskah)

b) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok

pelayanan masing-masing disesuaikan dengan system pengkodean
yang telah ditentukan,

c) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,

d) Urutan penomoran meliputi : Kode Pelayanan, Kode Dokumen,

Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:

Contoh :

440/A.ISOP.001.01/436.6.3.25/2016 (A : Kode Administrasi

Manajemen, A : Pokja, I : Bab, SOP, JenisDokumen 001 : No Urut,
01 : Bulan, 436.3.25 : kode Perwilayah Klinik, 2016 : Tahun )

24
 A : Kode Administrasi Manajemen (Kode Pokja I)

I : BAB

SOP : Jenis Dokumen

001 : Nomer Urut

01 : Bulan,

436.6.3.25 : kode Perwilayah Klinik

2018 : Tahun

3) Penyimpanan Dokumen Manajemen

a) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Tata Naskah Pemerintah Kota
Surabaya

b) Penataan Dokumen dikelompokan masing-masing bab/kelompok

pelayanan dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

c) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan d masing-masing

kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admin) menyimpan masterdokumen semua kelompok pelayanan
program dan upaya.

4) Penyimpanan Dokumen Rekam Medik

a) Dokumen rekam medik wajib disimpan sekurang-kuranngnya dua

tahun, terhitung tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan.

b) System penyimpanan resep yang telah dilayani di Klinik harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
diberi tanda umum / Kartu Keluarga / peserta BPJS.

25
 c. Pencatatan dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal dan Internal

d. Pengesahan Dokumen

e. Penerbitan Dokumen

f. Pendistribusian dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

Tata cara pendistribusian dokumen :

1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen tersebut

kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan keggiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh sekretariat akreditasi.

2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima

3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja yang lainnya.

g. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen

1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapatkan pengesahan

sesuai pejabat yang berwenang

2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.

3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.

h. Penarikan dan Pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.

C. Pengendalianrekamimplementasi

Rekaman mutu dipastikan terkendali :

a. Pengendalian rekaman adalah suatu kegiatan kepengurusan rekaman yang

memberikan bukti obyektif dari aktifitas yang dlaksanakan atau hasil yang dicapai.

b. Prosedur kerja ini dibuat sebagai pedoman petugas untuk mengendalikan

pengelolaan rekaman di Klinik.

26
 c. Semua rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan terdokumentasi
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen

Manajemen bertekad untuk menjalankan system manajemen mutu secara konsisten

dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan. Kepala Klinik
mewajibkan semua koordinator unit/poli untuk :

a. Memahami system manajemen mutu dan menjalankan secara konsisten.

b. Mengkomunikasikan kepada pelaksana tentang pentingnya mutu dan kepuasan

pelanggan.

c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai.

d. Melakukan evaluasi utnuk melihat efektifitas system manajemen mutu.

e. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan system.

f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

B. Fokus pada sasaran/pasien;

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Klinik dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

Tim survey kepuasan pelanggan bertanggung jawab untuk :

a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan.

b. Tim survey pelanggan bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan kepada

seluruh karyawan mengenai persyaratan pelanngan.
27
 c. Tiap koordinator unit /poli bertanggung jawab untuk :

1. Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.

2. Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit / poli mengenai target /

persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

C. Kebijakan mutu;

Puskemas Dupak merupakan suatu instansi pemerintah di bidang pelayanan

publik yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan strata pertama. Klinik Dupak
mengacu pada standar ISO 9001:2008 dan Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik untuk memenuhi kepuasan pelanggan, yang
hasilnya dapat dilihat dari survey, kotak pengaduan dan saran yang diberikan oleh
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.

1. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Klinik yang memuat komitmen mutu dan
kepedulian terhadap kepuasan pelanggan/masyarakat.

2. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi atau tujuan Klinik

3. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi

pencapaian sasaran, serta acuan perbaikan

4. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan

Klinik

5. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

Kebijakan Mutu Klinik

“Pelayanan profesional di Klinik Surabaya untuk kepuasan pelanggan”.

Komotmen Mutu Puskemas Dupak:

a. Mengutamakan kepuasan pelanggan

b. Meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pelanggan

c. Klinik sebagai pusat informasi kesehatan masyarakat

28
 d. Bekerjasama dan saling menghargai.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran kinerja/Mutu.

1. Sasaran kinerja/mutu

a) Penanggung jawab Administrasi Manajemen, UKM maupun UKP menetapkan

sararan kinerja/mutu;

b) Sasaran kinerja tersebut harus bersifat Spesific(spesifik), Measurable

(terukur), Achievable (dapat dicapai), Reliable (realistis/wajar) dan Time
Frame (berjangka waktu);

c) Penanggung jawab Administrasi Manajemen, UKM maupun UKP memastikan

unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran kinerja,
untuk memastikan tercapainya target sasaran kinerja/mutu masing-masing
unit.

d) Sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.

e) Sasaran kinerja harus sesuai dengan kebijakan mutu.

2. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu (SMM)

Setiap unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk masing-masing unit

termasuk;

a) Merencanakan SMM untuk unit kerjanya

b) Memastikan SMM yang telah dibuat dijalankan secara efektif

c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai

d) Memelihara/mempertahankan SMM pada unitnya

e) Melakukan perbaikan/dan menyempurnakan SMM

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

29
 Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi.

a) Setiap pimpinan / karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan

wewenangnya.

b) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh atasan karyawan yang
bersangkutan dibantu oleh unit kepegawaian.

c) Dokumen uraian tugas diberikan kepada petugas yang bersangkutan dan

arsipnya disimpan dalam file kepegawaian personal dan diletakkan diruang Tata
Usaha (TU).

d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya dikaji secara berkala dan
diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan.

e) Dokumen berupa hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas, berupa SKP dan DP3
diberikan kepada petugas yang bersangkutan kemudian disimpan pada file
kepegawaian personal dan diletakkan di ruang Tata Usaha.

f) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada pada struktur
organisasi masing-masing unit.

g) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan dengan Tata usaha dan

Kepegawaian Klinik.

h) Komunikasi Internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja, untuk itu sistem komunikasi internal
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut;

1) Penanggung jawab unit mengupayakan agar komunikasi internal dengan

bawahannya dipastikan berjalan dengan baik.

2) Papan pengumuman Klinik digunakan untuk memberikan informasi terkini,

terkait komunikasi/penyebaran informasi dan dalam rangka mendukung upaya
pembinaan karyawan.

a. Kepala Klinik

30
 Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Klinik

a. Melaksanakan penyusunan program;

b. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat;

c. Melaksanaan perawatan kesehatan masyarakat;

d. Melaksanakan pencegahan dan pemberantasan penyakit;

e. Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat;

f. Melaksanakan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat;

g. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas;

h. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas sesuai

dengan tugas dan fungsinya;

i. Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan aparat pelaksana

dan staf UPTD;

j. Melaksanakan prinsip-prinsip koordinasi, integrasi. Sinkronisasi dan

simplikasi baik dalam lingkungan UPTD maupun dengan instansi lain.

b. Ketua Tim Mutu Klinik/ wakil manajemen mutu,

Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas
a. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.

31
 b. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
c. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepadaTop Manjer
d. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
e. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan

c. Sub bagian Tata Usaha

a. Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD

b. Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan

peralatan serta kebersihan kantor

c. Melaksanakan administrasi kepegawaian

d. Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan

e. Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum

kas daerah

f. Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

g. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya.

d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat

b. Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana,

perbaikan gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut

c. Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita

d. Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana

32
 e. Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja,
usaha kesehatan sekolah dan olah raga

f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya

e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

a. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

b. Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat

c. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan, rawat inap

d. Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana

e. Melaksanakan pengelolaan obat-obatan

f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya

f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang

- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab

kesekretariatan Akreditasi

Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan

eksternalakreditasiKlinik
Tugas
a. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
b. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Klinik
c. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
d. Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat

33
Tugas Tambahan

- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala Klinikdan

ketua tim akreditasi/wakil manajemen

g. Uraian Tugas Auditor Internal

Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistem-
atik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manaje-
men mutu telah sesuai dengan pengaturan

Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab kepada kepala Klinik atas hasil audit internalnya untuk

menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif

mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi

secara umum

Tugas

a) Merencanakan pelaksanaan audit internal Klinik, meliputi : pembagian

audite dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil

manajemen,menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.

b) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di

Klinik meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta

peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,

mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee,

melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data

dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.

c) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil

manajemen
34
 d) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.

e) Tugas Tambahan

f) Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala Klinik

h. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan

Wewenang

- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung

jawab sebagai surveyor di Klinik
Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala Klinik atas pelaksanaan dan

hasil survey yang telah dilakukannya

Tugas

a. Merencanakan pelaksanaan survey Klinik

b. Melaksanakan seluruh kegiatan survey Klinik

c. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim

akreditasi.

d. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

i. Uraian Tugas Koordinator Unit :

Wewenang :

a. Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebi-
jakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
b. Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :

a. Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/

persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.

35
 b. Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian

sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu

masing-masing unit.

c. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

d. Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.

Tugas :

a. Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan

dipastikan terdokumentasi.

b. Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan

setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu

dan kepuasan pasien.

c. Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu

agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

d. Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala

Klinik untuk pembahasan semua persyaratan pasien.

j. Karyawan / Karyawati Klinik :

Tanggung Jawab :

a. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.

b. Mengetahui target-target/ persyaratan pasien

Tugas :

a. Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan

terdokumentasi.

b. Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.

36
 c. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Seorang karyawan Klinik yang ditunjuk oleh Kepala Klinik dan bertanggung jawab
untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistem manajemen mutu.

Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu mendapat otoritas yang

cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut;

1. Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar.

2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua unit.

3. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan.

4. Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki terus menerus.

5. Melaporkan hasil/kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Klinik.

6. Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam Sistem

Manajemen Mutu.

7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem.

8. Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu

kepada seluruh karyawan.

9. Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.

10. Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh
karyawan.

11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

G. Komunikasi Internal

37
Komunikasi internal antara pimpinan dan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya system komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekannkan hal sebagai berikut :

1. Koordinator unit/poli mengupayakan agar komunikasi dengan anggotanya

dipastikan berjalan lancer.

2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai

Sistem Manajemen Mutu.

3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami sasaran kinerja/mutu yang

ingin dicapai.

4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan

dipenuhi.

5. Komunikasi Internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

6. Komunikasi internal untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu kepada

karyawan.

7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu untuk kepuasan

pelanggan/masyarakat.

8. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.

9. Bentuk komunikasi internal antara lain adalah mini lokakarya bulanan,

komunikasi internal poli/unit, kelompok kerja, dan rapat koordinasi situasional.

10. Setiap poli/unit dilengkapi papan informasi yang dipergunakan untuk

komunikasi/penyebaran informasi.

11. Papan pengumuman Klinik digunakan untuk memberikan informasi terkini

kepada karyawan dan pelanggan.

38
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian
suatu proses kinerja termasuk evaluasi implementasi Sistem Manajemen Mutu.
Pelaksanaan rapat Tinjauann manajemen dilaksanakan minimal dua kali dalam setahun.

B. Masukan Rapat Tinjauan Manajemen

1. Manajemen puncak meninjau system manajemen mutu untuk memastikan kelanjutan

kesesuaian, kecukupan dan efektifitas organisasinya.

2. Wakil manajemen/Penanggung jawab mutu melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen

sekurang-kurangnya satu kali dalam satu tahun.

3. Rapat Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ ada notulen.

4. Agenda Rapat Tinjauan Manajemen mencakup hal-hal sebagai berikut:

a) Hasil Audit Internal/eksternal

b) Umpan balik pelanggan

c) Kinerja proses

d) Pencapaian Sararan Kinerja/mutu

e) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

f) Tindak lanjut terhadap hasil Tinjauan Manajemen yang lalu

g) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

h) Perubahann yang pernah dilakukan terhadap Sistem Manajemen\Mutu/sistem

pelayanan

C. LUARAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

a) Adanya keputusan dari tindakan yang berhubungan dengan : peningkatan

efektifitas Sistem Manajemen Mutu dandalam prosesnya, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan kebutuhan sumber daya.
39
 b) Tatacara melaksanakan Tinjauan Manajemen diuraikan dalam SOP.

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

a. Kepala Klinik memastikan sumber daya untuk menjalankan Sistem Manajemen

Mutu telah terpenuhi.

b. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator poli/unit baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP dan disampaikan kepada koordinator
Administrasi dan kepala Klinik.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah ditetapkan harus dipastikan dipenuhi.

Koordinator unit/poli bertanggung jawab terhadap :

a. Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang mutu

pelayanan.

b. Mengusulkan kebutuhan SDM kepada koordinator unit Administrasi.

c. Meningkatkan kesadaran anggotanya mengenai pentingnya peranan mereka

dalam pekerjaan untuk mencapai sasaran kinerja/mutu dan kepuasan
pelanggan.

d. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

e. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,

atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada
karyawan.

f. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan

g. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil

40
 h. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. Infrastruktur / Prasarana

a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran

serta persyaratan pelayanan / proses dipastikan terpenuhi.

b. Melakukan perawatan (maintenance) terhadap alat kesehatan maupun fasilitas

pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.

c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak

lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.

d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan

kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

D. Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan.

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa

dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman guna mendukung komitmen
mutu serta kepuasan pelanggan.

c. Kepala Klinik dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjaga agar

lingkungan kerja terkendali.

d. Setiap koordinator bertanggungjawab untuk memastikan anggotanya menjaga

kebersihan lingkungan kerja.

BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
41
A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan UKM, Akses, dan pengukuran kinerja

a. Proses kegiatan dalam UKM untuk memenuhi kebutuhan masyarakat

dengan memperhatikan hasil survey persyaratan pelanggan. Untuk kegiatan
baru/inovasi/unggulan diawali dari permintaan kebutuhan masyarakat dan
atau dari Dinas Kesehatan yang ternyata sesuai kebutuhan masyarakat.

b. Perencanaan dibuat berdasarkan capaian hasil kinerja, dengan melihat

kesenjangan antara target dan capaian kinerja, analisa hasil survey baik
kepuasan meupun identifikasi kebutuhan masyarakat, masukan dari umpan
balik melalui sms, kotak saran, telepon maupun forum-forum komunikasi.

c. Perencanaan harus sesuia dengan tata nilai Klinik, yang meliputi visi, misi,
motto dan budaya kerja

d. Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4 tingkatan. Pada

tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh pelaksana,
pada tingkat ke dua dikendalikan dari penanggung jawab UKM, pada tingkat
ketiga oleh tim kendali mutu, dan tingkat keempat pengendalian proses
dilaksanakan oleh Wakil Manajemen/Penanggungjawab Manajemen Mutu.

e. Semua dokumen disiapkan oelh penanggung jawab UKM, dikoreksi oleh tim
kendali mutu dan disahkan oleh Kepala Klinik serta didistribusikan untuk
digunakan oleh pelaksana.

f. Penanggung jawab UKM menyiapkan rencana monitoring dan evaluasi serta

instrumennya untuk pelaksanaan kegiatan.

g. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan dicatat dan disimpan oleh masing-

masing pelaksana untuk dilaporkan kepada penanggung jawab UKM.

h. Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses kegiatan dan

membuktikan bahwa hasil kegiatan memenuhi persyaratan atau tidak
memenuhi yang kemudian disertai dengan tindak lanjutnya.

42
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran sebelum merealisasikan kegiatan,

Penanggungjawab UKM harus lebih dahulu :

1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta sasaran.

2) Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait, termasuk dengan

wakil manajemen dan kepala Klinik untuk pembahasan semua
persyaratan sasaran.

3) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.

4) Bilamana ada perubahan persyaratan kegiatan, baik atas permintaan

sasaran atau atas inisiatif penanggungjawab UKM, maka harus ada
persetujuan perubahan dari Wakil manajemen dan Kepala Klinik serta
sasaran sebelum perubahan dilaksanakan.

5) Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait di sosialisasikan

mengenai perubahan persyaratan tersebut.

6) Setiap perubahan mengenai persyaratan sasaran dipastikan

dicatat/dokumentasikan.

b. Tinjauan terhadap Persyaratan dan Sasaran

Klinik melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan

kemampuannya dalam memenuhi permintaan.

c. Komunikasi dengan Sasaran

Klinik melakukan komunikasi dengan sasaran dan setiap kali melakukan

komunikasi harus selalu dicatat.

a) Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan

persyaratan sasaran antara lain untuk :

1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan yang diinginkan sasaran.

2) Menjawab pertanyan-pertanyaan sasaran.

43
 3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran.

4) Membahas perubahan persyaratan

5) Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran.

b) Catatan hasil komunikasi dengan sasaran di dokumentasikan.

c) Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka peran fungsi
terlibat harus jelas.

d) Arsip atau catatan-catatan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan yang

telah diambil harus di dokumentasikan

3. Pembelian

Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Klinik

dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes dalam

skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.

a. Koordinator unit administrasi betanggung jawab untuk memastikan fungsi

pembelian dilaksanakan secara terkendali

b. Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.

c. Sebelum melaksanakan pembelian, informasi tentang berbagai persyaratan

dan spesifikasi yang diperlukan oleh Klinik harus dibuat secara jelas untuk

menghindari kesalahan / ketidaksesuain.

d. Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan mengenai:

1) Nama tempat pembelian

2) Alasan pemilihan tempat pembelian

44
 3) Jenis barang yang akan dibeli

4) Jumlah barang yang akan dibeli

e. Melakukan verifikasi barang yang dibeli, apakah sudah sesuai dengan

persyaratan yang telah ditentukan atau belum.

5. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Proses penyelenggaraan upaya dipastikan dijalankan secara

terkendali.

2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai POA masing-masing upaya/program.

3) Pengendalian penyelenggaraan dilakasanakan sesuai standar

operasional prosedur dan dimonitor di masing-masing program/upaya
yang dijalankan di Klinik.

4) Penanggungjawab UKM menyediakan standar operasional prosedur

untuk setiap tindakan yang dikerjakan.

5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.

6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada

pelanggan.

45
 2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan diajalankan memiliki kemampuan untuk emncapai
hasil yang disyaratkan.

3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai

penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh penanggung
jawab UKM.

c. Identifikasi dan Mampu Telusur

1) Semua hal yang berhubungan dengan kegiatan masyarakat harus

dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas.

2) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidaksesuaian yang tidak diharapkan.

3) Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pengukuran den

pemantauan terhadap proses kegiatan.

4) Cara identifikasi dan koreksi diatur dalam prosedur identifikasi dan

ketelusuran.

d. Hak dan Kewajiban Sasaran

1) Hak sasaran adalah hak yang dimiliki oleh masyarakat yang harus
dipenuhi Klinik terkait kegiatan yang dilakukan Klinik di wilayah
kerjanya.

2) Kewajiban sasaran adalah kewajiban yang harus dipenuhi oleh

masyarakat terkait kegiatan yang dilakukan Klinik di wilayah kerjanya.

3) Hak dan kewajiban sasaran ditentukan melaui forum yang melibatkan

penanggung jawab UKM, untuk kemudian mendapat persetujuan dari
wakil manajemen dan Kepala Klinik, disosialisasikan kepada seluruh
karyawan Klinik, lintas program maupun lintas sektoral.

a) Hak Sasaran Program

46
 1) Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kese-
hatan , tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
2) Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilak-
sanakan oleh Klinik
3) Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan Klinik
4) Hak untuk berperan aktif dalam UKBM

b) Kewajiban Sasaran Program

1) Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibu-
tuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
2) Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
3) Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan yang
4) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Klinik
5) memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga
dan masyarakat beserta lingkungannya;
6) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup se-
hat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Klinik agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik pelanggan atau sasaran UKM adalah kegiatan program

yang dilakukan untuk masyarakat

2) Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik

Klinikyang berada di wilayah tanggung jawab Klinik

3) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.

47
 4) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.

5) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register
UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala

6) Klinik berkewajiban untuk mengkondisikan :

a) Setiap kegiatan harus jelas dalam hal tujuan, jadwal, sasaran

lokasi maupun kriteria SDM

b) Koordinasi lintas program dan sector termasuk masyarakat terkait

jadwal kegiatan.

c) Setiap kegiatan harus terlaksana dan dievaluasi, jika perlu akan

dilakukan rencana tindak lanjut

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan

Manajemen resiko dan keselamatan disini meliputi semua antisipatif resiko

yang terjadi akibat dari pelaksanaan kegiatan UKM yang berdampak kepada
masyarakat. Dilakukan identifikasi resiko dan analisa serta upaya
meminimalisir resiko dan evaluasi terhadap system. Penerapan manajemen
resiko dalam hal UKM dan UKP merupakan satu system komprehensif
dibawah naungan Keselamatan dan Keamanan Kerja (K3).

1) menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat

2) mengumpulkan bukti-bukti yang nyata

3) melakukan wawancara

4) meneliti lingkungan kejadian

5) mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian

48
 6) menentukan pemecahan masalah

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum

Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM pada

dasarnya dilakukan sebagai suatu system berkesinambungan untuk
mencapai kinerja UKM yang optimal.Semua Pemegang program pelayanan
kesehatan masyarakat melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.

1) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.

2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.

3) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :

a. Membuktikan kesesuaian pelayanan

b. Memastikan kesesuaian sistem mutu

c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus

d. Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM

dan PKP

4) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan

sesuai dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Sasaran

a) Persepsi sasaran dan kepuasan terhadap kegiatan yang dilakukan

di Puskemas dan wilayah kerjanya harus dipantau secara berkala.

b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja

system manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
sasaran telah dipenuhi.
49
 c) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

d) Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan Klinik harus

dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey
umpan balik pelanggan

2) Audit Internal

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.

b) Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh Kepala
Klinik dengan mendapat pelatihan sebelum melakukan audit.

c) Rencana audit direncanakan oelh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan UKM yang
akan di audit.

d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan indepedensi.

e) Audit dilakukan sekurang-kurangnya satu kali dalam satu tahun dan

harus sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.

f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil

audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya.

g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan

dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.

h) Pelaksana audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.

i) Penanggung jawab bagian/unit yang akan diperiksa/diaudit

bertanggung jawab untuk menindaklanjuti temuan audit di unitnya.

50
 j) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.

k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil auditdan melapor ke

wakil manajemen dengan tembusan kepada Kepala Klinik.

3) Pemantauan dan Pengukuran Proses dan Hasil Layanan

a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan

untuk mengevaluasi efektifitas system menajemen mutu dan
pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan.

b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.

c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi

dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap pelayanan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1) Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil yang tidak

sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik dan tindak lanjut;

2) Kegiatan tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya berada di luar

batas persyaratan yang telah ditetapkan.

3) Kegiatan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah agar tidak

dipergunakan ke proses berikutnya.

4) Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani

kegiatan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.

5) Ketidaksesuaian dan yindakan yang dilakukan harus di

dokumentasikan.

6) Bilamana kegiatan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif maka harus

dilakukan verifikasi ulang.
51
 7) Bilamana kegiatan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran,
maka Puskemas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggung akibat/potensi akibatnya.

d. Analisis Data

1) Dilakukan secara rutin setiap bulan sekali dengan memperhitungkan

kesenjangan antara target dan pencapaian, dilakukan untuk tindak
lanjut sehingga kesenjangan yang terjadi di bulan berikutnya lebih kecil
atau bahkan sesuai target sehingga tidak terjadi kesenjangan.

2) Data-data proses atau implementasi sitem manajemen mutu Harus

dikelola dengan baik.

3) Data dianalisa dengan menggunakan tehnik yang sesuai seperti

menggunakan tehnik statistik.

4) Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab UKM terkait capaian

kinerja UKM.

5) Analisa data juga dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan dan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan Klinik.

6) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,

ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.

e. Peningkatan Berkelanjutan

1) Seluruh karyawan dan pimpinan Klinik wajib melakukan perbaikan

secara terus menerus terhadap efektifitas system manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan dan survey Identifikasi kebutuhan masyarakat,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.

52
f. Tindakan Korektif

a) Klinik menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harua sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.

b) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian

yang ditemukan.

c) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian

terulang lagi.

d) Prosedur perbaikan harus mencakup

1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.

2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

3) Mengevalusi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan

ketidaksesuaian tidak terulang.

4) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

5) Merekam hasil tindakan yang diambil.

6) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif

1) Klinik menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab

potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.

Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah

yang potensial.
53
 2) Prosedur pencegahan harus mencakup

a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah

peristiwa ketidaksesuaian.

c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

d. Merekam hasil tindakan yang diambil.

e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan/UKP)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

1) Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan dengan memperhatikan hasil survey persyaratan pelanggan.
Untuk pelayanan baru diawali dari permintaan kebutuhan pelanggan atau
dari Dinas Kesehatan yang setelah terwujud ternyata merupakan layanan
yang dibutuhkan pelanggan berdasarkan hasil survey identifikasi
kebutuhan masyarakat.

2) Alur pelayanan dilaksanakan sesuai Sistem Manajemen Mutu.

3) Penanggung jawab UKP dan Wakil manajemen/mutu merencanakan dan

melakukan koordinasi tentang kesiapan untuk merealisasikan proses
pelayanan. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan
kerja untuk unitnya masing masing meliputi:

a) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan

secara efektif .

c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan

dicapai

54
 d) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya

e) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu

4) Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dimulai dari pendaftaran, kemudian
menuju ke pelayanan yang diinginkan.

5) Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4 tingkatan. Pada

tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh
pelaksana, pada tingkat ke dua dikendalikan dari penanggung jawab
UKP, pada tingkat ketiga oleh tim kendali mutu, dan tingkat keempat
pengendalian proses dilaksanakan oleh Wakil
Manajemen/Penanggungjawab Manajemen Mutu.

6) Semua dokumen disiapkan oleh koordinator poli/unit dikoreksi oleh tim

kendali mutu dan disahkan oleh Kepala Klinik serta didistribusikan untuk
digunakan oleh pelaksana.

7) Koordinator tiap unit menyediakan rencana monitoring dan instrumen

monitoring untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap.

8) Kondisi pelayanan atau kejadian selama pelayanan dicatat dan disimpan

oleh masing-masing unit layanan.

9) Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses dan untuk

membutikan bahwa proses dan pelayanan yang dihasilkan memenuhi
persyaratan.

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan menetukan persyaratan yang

berhubungan dengan produk sebelum merealisasikan produk. Koordinator
poli/unit pelayanan harus terlebih dahulu:

1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pelanggan.

2) Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait termasuk dengan

Kepala Klinik untuk pembahasan semua persyaratan pelanggan.

3) Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia.

55
4) Bila ada perubahan persyaratan produk baik atas permintaan pelanggan
maupun atas inisisasi poli/unit pelayanan, maka harus ada persetujuan
perubahan dai Wakil manajemen dan Kepala Klinik serta
pelanggansebelum perubahan dilaksanakan.

5) Bila perubahan disetujui maka fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan

mengenai perubahan persyaratan tersebut.

Setiap perubahan mengenai persyaratan dipastikan tercatat :

a) Meninjau ulang persyaratan yang berhubungan dengan produk.

Klinik melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan

kemampuannya dalam memenuhi permintaan.

b) Komunikasi Pelanggan

1) Puskemas melakukan komunikasi dengan pelanggan/calon

pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.

2) Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memehami

kebutuhan persyaratan pelanggan antara lain untuk :

a) Mendapatkan konfirmasi persyaratan pelayanan kesehatan

yang dipesan pelanggan.

b) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.

c) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan

pelanggan.

d) Membahas kontrak/perubahan kontrak/perubahan persyaratan.

e) Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan.

3) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan

4) Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka peran

fungsi terlibat harus jelas.

56
 5) Arsip atau catatan-catatan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan
yang telah diambil harus disimpan.

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis;

1) Proses pembelian

Pembelian yang dilakukan Klinik dilakukan secara langsung dan di

bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan

terkait dengan operasional Klinik baik menggunakan dana APBD

maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari JKN sebelum pembelian

dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan kota

sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang

berwenang di Dinas Kesehatan kota baru Klinik melakukan pembelian.

Untuk pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh Dinas

Kesehatan, Klinik hanya mengajukan permintaan.

2) Verifikasi barang yang dibeli

a) Pengelola barang bertanggung jawab melakukan verifikasi terhadap

in coming material.

b) Hasil verifikasi/pemeriksaan diacatat dan disampaikan ke Kepala

Klinik.

c) Pengelola barang memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah

barang yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.

3) Kontrak dengan pihak ketiga

57
 1) Adanya kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan secara mandiri oleh
pengelola UPTD Puskemas Dupak maka diperlukan kerjasama
dengan pihak ketiga;

2) Pengelola UPTD Klinik memiliki kewenangan dalam membuat

kontrak mengenai sebagian kegiatan dengan pihak ketiga dalam
mengupayakan ketercapaian target seluruh kegiatan dalam
program;

3) Kontrak dengan pihak ketiga diperlukan untuk menjamin pelayanan

yang berkesinambungan sesuai peraturan yang berlaku.

4) Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga sesuai dengan rencana

dalam dokumen kontrak dan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

5) Dalam dokumen kontrak kerja harus memuat:

a) Kegiatan yang harus dilakukan.

b) Peran dan tanggung jawab masing-masing pihak.

c) Personil yang melaksanakan kegiatan.

d) Kualifikasi, indikator dan standar kerja.

e) Masa berlaku kontrak.

f) Monitoring dan evaluasi kinerja.

g) Proses penyelesaian perbedaan pendapat.

h) Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis

a) Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara terkendali

58
 b) Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai standar operasional
prosedur dimasing-masing poli/unit pelayanan

c) Poli/unit pelayanan menyediakan standar operasional prosedur

yang diperlukan

d) Standar operasionalprosedur dibuat untuk membimbing petugas

agar dapat melaksanakan pelayanan sesuai dengan output yang
direncanakan.

e) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan tersedia dan

memenuhi persyaratan.

f) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh coordinator masing-masing

poli/unit pelayanan.

2) Validasi proses pelayanan

a) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada

pelanggan

b) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang dilakukan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan.

c) Pelaksananya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai

penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh coordinator
poli/unit pelayanan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

a) Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan harus

dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.

b) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.

c) Identifikasi yang diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

pengukuran dan pemantauan terhadap proses pelayanan.
59
 d) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh pelanggan, maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan
pada semua tahapan.

e) Cara identifikasi dan ketelusuran diatur dalam prosedur.

4) Hak dan kewajiban pasien

a) Hak pasien adalah hak yang dimiliki oleh pasien yang harus
dipenuhi Klinik terkait layanan rawat jalan atau rawat inap yang
dilakukan Klinik.

b) Kewajiban pasien adalah kewajiban yang harus dipenuhi pasien

terkait kegiatan rawat jalan atau rawat inap yang dilakukan di Klinik.

c) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti

pasien

d) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien

e) Hak dan kewajiban pasien ditentukan berdasarkan pengetahuan

formal tentang hak dan kewajiban pasien yang dikomunikasikan
melalui forum yang melibatkan coordinator poli/unit, untuk kemudian
mendapat persetujuan dari wakil manajemen dan Kepala
Puskemas, kemudian disosialisasikan ke seluruh karyawan Klinik,
lintas program dan lintas sektoral.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medik, dsb)

a) Barang milik pasien di Klinik adalah rekam medik pasien

b) Puskemas Dupak berkewajiban :

1) Setiap rekam medik harus teridentifikasi secara mudah dan

tepat

60
 2) Setiap rekam medik bersifat rahasia dan harus terjaga
keberadaan dan kerahasiaannya.

3) Klinik bertanggung jawab terhadap hilang atau rusaknya rekam

medik pasien.

4) Tatacara penyimpanan dan pengidentifikasian rekam medik

diatur dalam standar opersional prosedur.

6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien

Manajemen resiko dan keselamatan pasien meliputi semua antisipatif

resiko yang terjadi akibat dari pelaksanaan layanan rawat jalan, yang
berdampak pada pasien, karyawan maupun masyarakat. Dilakukan
identifikasi resiko dan analisa data serta upaya meminimalisir resiko
dan evaluasi terhadap system yang dilaksanakan terhadap pelayanan
klinis.

a) Kepala Klinik membentuk team manajemen mutu

b) Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan

keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan

c) Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada

insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian

tersebut tidak terulang kembali

d) Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala Klinik

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis

Indikator kinerja klinis ditentukan berdasarkan kemungkinan terjadinya

kasus di Klinik, berkorelasi dengan keselamatan pasien baik langsung
maupun tidak langsung. Kemungkinan bisa dicapai sesuai dengan prinsip
SMART (Spesific,Measurable, Achieveable, Relevan,Time). Penetapan
61
 indicator kinerja klinis melalui forum komunikasi internal yang melibatkan
semua coordinator poli/unit. Indicator kinerja klinis disetujui oleh wakil
manajemen/mutu dan disetujui oleh Kepala Klinik.

Indicator kinerja klinis disosisalisasikan pada forum yang melibatkan

seluruh karyawan lintas program, lintas sektoral maupun masyarakat.

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran keselamatan pasien merupakan capaian yang terukur melalui

system yang terintegrasi dengan pengukuran indicator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien puskemas Dupak.Secara random
dilakukan monitoring berupa pemantauan pada pasien di setiap bulan.
Hasil dari pengukuran akan dianalisa dan dievaluasi, bila ada
ketidaksesuaian atau ada potensi ketidaksesuaian akan ditindak lanjuti
dengan perbaikan sehingga bisa sesuai dengan yang sudah
direncanakan.

Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :

1. Ketetapan identifikasi pasien

2. Peningkatan Komunikasi yang efektif

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera

dianalisa

62
 2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Klinik untuk dievaluasi dan

didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang

kembali

3) Setiap terjadi Insiden harus tercatat

d. Analisis dan Tindak Lanjut

1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam

buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam

pelayanan

2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang

telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi

e. Penerapan Manajemen Resiko

1) Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi

peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan

hasil)

2) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis

untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien

3) Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan

keputusan

4) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara bi-

aya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan)

dengan manfaat yang diperoleh

f. Pengukuran,Analisis, dan Penyempurnaan :

1) Umum

a) Semua koordinator poli/unit melakukan pengukuran dan pemantauan

terhadap kegaiatan pelayanan klinis.
63
 b) Pengukuran dan pemantauan direncanakan sebelum dilaksanakan

c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa

d) Hasil pengukuran dan pemantauan dimanfaatkan untuk :

1) Membuktikan kesesuaian pelayanan klinis

2) Memastikan kesesuaian mamajemen mutu

3) Melakukan perbaikan secara terus menerus dan berkelanjutan

4) Memastikan tercapainya sasaran kinerja/mutu

e) Metode pengukuran dan pemantauan/analisa/perbaikan dipastikan

sesuai dengan tujuan

f) Bila menggunakan tehnik statistic maka dipastikan mengikuti kaidah

yang benar.

2) Pemantauan dan Pengukuran:

a) Kepuasan Pelanggan

1) Persepsi kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang

diberikan Klinik harus di pantau secara berkala.

2) Pemantauan dimaksudkan untuk meniali dan mengukur

kinerja system manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah terpenuhi.

3) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan

informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

b) Audit Internal

1) Tujuan audit untuk memastikan system manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.

64
 2) Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh
kepala Klinik dengan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.

3) Audit direncanakan oleh tim audit internal dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan poli/unit yang akan
di auddit.

4) Audit harus dilaksanakan secara sistematis, objektif,

terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.

5) Audit dilakukan minimal 6 bulan sekali dan harus sesuai

dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.

6) Dala setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan

hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya.

7) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan

digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal
audit.

8) Pelaksana audit dilakukan secara objektif dan mengikuti

ketentuan persyaratan audit.

9) Penanggung jawab bagian/unit yang akan diperiksa/diaudit

bertanggung jawab untuk menindaklanjuti temuan audit di
unitnya.

10) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap

tindakan-tindakan yang telah diambil.

11) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan

melapor ke wakil manajemen dengan tembusan kepada
Kepala Klinik.

c) Pemantauan, pengukuran proses kinerja dan hasil layanan

65
 1) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektifitas system menajemen mutu dan
pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan.

2) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.

3) Bila hasil yang direncanakan tidsk tercapai maka tindakan

koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.

4) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.

5) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua

persyaratan pelayanan terpenuhi.

6) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah

ditentukan

7) Catatan hasil pemnataun harus dicatattermasuk personel

yang melaksanakan.

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil yang

tidak sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik dan tindak
lanjut;

b) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada

di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.

c) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah agar tidak

dipergunakan ke proses berikutnya.

66
 d) Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.

e) Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus di

dokumentasikan.

f) Bilamana pelayanan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif maka

harus dilakukan verifikasi ulang.

g) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh

sasaran, maka Puskemas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi akibatnya.

4) Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi ssitem manajemen mutu Harus

dikelola dengan baik.

b) Data dianalisa dengan menggunakan tehnik-tehnik yang sesuai

sperti menggunakan tehnik statistic.

c) Analisa data juga dilakukan oelh Tim Survey Kepuasan Pelanggan

dan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan Klinik.

d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian

ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.

5) Peningkatan Berkelanjutan

a) Seluruh karyawan dan pimpinan Klinik wajib melakukan perbaikan

secara terus menerus terhadap efektifitas system manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit, analisa data
survey kepuasan pelanggan dan survey Identifikasi kebutuhan

67
 masyarakat, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen.

6) Tindakan Korektif

a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian

yang ditemukan.

b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi

penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah

ketidaksesuaian terulang lagi.

c) Prosedur perbaikan harus mencakup

1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.

2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

3) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk

memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.

4) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

5) Merekam hasil tindakan yang diambil.

6) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil

7) Tindakan Pencegahan

a) Klinik menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan

pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.

b) Prosedur pencegahan harus mencakup

1) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

68
2) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah

peristiwa ketidaksesuaian.

3) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

4) Merekam hasil tindakan yang diambil.

5) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB VII

PENUTUP
69
 Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Klinik untuk

dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan

sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan

wewenang yang telah diberikan.

Bagi kami, apabila Klinik lolos dalam Penilaian Akreditasi dan mendapat Sertifikasi

Akreditasi,bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi merupakan

awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total SistemMutu

terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas

secara terus menerus

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh

sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

70