KEPUTUSAN

KEPALA UPTD KEPALA PUSKEMAS LABUAN BAJO

NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 6 / I /2016

TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Menimbang : a. bahwa dalam menyusun rencana layanan kepada pasien perlu

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien;
b. bahwa pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mengambil keputusan
terhadap layanan yang diperoleh, untuk itu dibutuhkan kerja sama dalam
menyusun rencana layanan klinis;
c. bahwa pasien atau keluarga berkewajiban untuk mengikuti peraturan/
persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas
Labuan Bajo;
d.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a.b dan
c, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Labuan
Bajo tentang penyampaian hak dan kewajiban pasien dan keluarga.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2003 tentang
Pembentukan Kabupaten Manggarai Barat di Propinsi Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 38, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4271);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indnesia Nomor 5038);
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan

dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Surat Edaran Dirjen Yan Medik No. YM.02.04.3.5.2504 Tentang Pedoman
Hak dan kewajiban Pasien;
9. Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 17 Tahun 2012 tentang Retribusi
Pelayanan di Puskesmas;
10.
Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Barat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
TENTANG PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN
Kesatu KELUARGA .
:
Petugas pemberi pelayanan wajib memberikan informasi tentang hak dan
Kedua
: kewajiban pasien atau keluarga.
Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga sebagaimana dimaksud diktum
kesatu termuat dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
Ketiga
: dari Surat Keputusan ini .
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Labuan Bajo

Pada tanggal : 12 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBL SK VII/6/I/2016
TANGGAL : 12 JANUARI 2016
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN
KELUARGA

Surat Edaran Dirjen Yan Medik No. YM.02.04.3.5.2504 Tentang Pedoman Hak dan kewajiban
Pasien

1. Hak Pasien
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu,sesuai dengan standar profesi dan standar
operasional prosedur (SOP).
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita temasuk data-data medisnya.
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
i. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan, serta perkiraan biaya pengobatan.
j. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
k. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lain.
l. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di puskesmas.
m. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.
n. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
o. Menggugat dan atau menuntut puskesmas apabila puskesmas itu diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
p. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Kewajiban Pasien

a. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter
atau perawat yang merawat.
b. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi perawat dan bidan dalam
pengobatannya.
c. Mematuhi peraturan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
d. Menjaga kebersihan diruang lingkup perawatannya (Membuang sampah pada tempat
nya ).
e. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Ditetapkan di : Labuan Bajo

Pada Tanggal : 12 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

 KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KEPALA PUSKEMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBJ SK VII/ 7 / I / 2016
TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN INTRAVENA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Menimbang : a. bahwa untuk mengurangi resiko dalam penanganan, penggunaan dan

pemberian obat atau cairan intravena dibutuhkan standar operasional prosedur
yang jelas;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a. maka

perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Labuan Bajo
tentang penggunaan dan pemberian obat atau cairan intravena.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Manggarai Barat di Propinsi Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 38, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4271);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indnesia Nomor 5038);
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer;
6.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7.
Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 17 Tahun 2012 tentang Retribusi
Pelayanan di Puskesmas;
8.
Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Barat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
TENTANG PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN
INTRAVENA DI PUSKESMAS LABUAN BAJO
Kesatu
:
Pemberian obat dan atau cairan intravena wajib diberikan oleh Perawat dan
Bidan sesuai dengan instruksi Dokter penanggung jawab pelayanan.
Kedua
:

Pemberian obat dan atau cairan intravena yang dilakukan oleh tenaga yang

Ketiga berwenang wajib sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP).

:

Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan ditinjau
kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Labuan Bajo

Pada tanggal : 12 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

 Gerarda Dewi Bantrang

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KEPALA PUSKEMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 8 / 1 / 2016
TENTANG
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
DAN LAYANAN TERPADU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Menimbang
: a. bahwa rencana tindakan dan pengobatan , serta layanan terpadu inter
profesi perlu disusun oleh tim inter profesi dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien atau keluarga;
b. bahwa jika pasien memerlukan layanan terpadu , maka kepala puskesmas
perlu membentuk tim kesehatan antar profesi yang terkoordinasi untuk
memberikan layanan yang efektif ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Labuan Bajo tentang Penyusunan Layanan Medis dan Layanan Terpadu ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
 4. Indonesia Nomor 4585);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 17 Tahun 2012 tentang Retribusi

Pelayanan di Puskesmas;
7.
Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Barat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
TENTANG PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS DAN
LAYANAN TERPADU DI PUSKESMAS LABUAN BAJO.
Kesatu :
Rencana layanan medik ditetapkan oleh tenaga medik berdasarkan hasil
kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis.
Kedua :
Dalam memberikan layanan medis dan layanan terpadu wajib sesuai
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang sudah ditetapkan.
Ketiga :

Tugas dan tanggung jawab tim sesuai dengan profesi sebagai berikut :
1. Dokter memberikan layanan medis
2. Perawat memberikan asuhan keperawatan
3. Bidan memberikan asuhan kebidanan
4. Tenaga kesehatan lainnya memberikan asuhan sesuai dengan
profesinya dan sesuai kebutuhan pasien.
:
KEEMPAT
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
 Ditetapkan di : Labuan Bajo
Pada tanggal : 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KEPALA PUSKEMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 64 / IV / 2016
TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI DAN ANESTESI LOKAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan lokal anestesi dan sedasi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dalam pemberiannya wajib sesuai dengan standar yang berlaku dan yang
melakukan adalah seorang dokter umum dan dokter gigi ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Labuan Bajo tentang tenaga kesehatan yang mempunyai bagian melakukan
sedasi dan anestesi lokal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 143,Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5062);
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2014
tentang Perubahan Penggolongan Narkotika;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DAN ANESTESI LOKAL
Kesatu :
Tenaga yang berhak memberikan pelayananan sedasi dan anestesi lokal
adalah dokter umum dan dokter gigi.
Kedua :
Dalam memberikan pelayanan sedasi dan anestesi wajib sesuai dengan
Standar Operasonal Prosedur (SOP) yang berlaku.
Ketiga :
Bila mana tenaga yang berhak sebagaimana dimaksud diktum kesatu
berhalangan maka pemberian anestesi lokal bisa dilimpahkan kepada
paramedis yang sudah dilatih,setelah sebelumnya berkonsultasi dengan
dokter penanggung jawab layanan.
Keempat :
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Labuan Bajo

Pada tanggal : 21 Maret 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

 KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 63 / IV /2016
TENTANG
JENIS-JENIS SEDASI DAN ANESTESI LOKAL YANG DAPAT DILAKUKAN
DI UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO,

Menimbang : a bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
membutuhkan sedasi dan anastesi lokal;

b. bahwa berdasarkan pernyataan huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala

UPTD Puskesmas Labuan Bajo tentang Jenis-Jenis Sedasi dan anestesi lokal yang
dapat dilakukan di Puskesmas Labuan Bajo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten Manggarai Barat di Propinsi Nusa Tenggara Timur ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4271) ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5062);
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4.
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan
5.
Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia

6. Tahun 2013 Nomor 255);

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang
7. Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas ;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
8. Kesehatan Masyarakat;
 Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Barat Nomor 17 Tahun 2012 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas ;
9.
Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pembentukan Organisasi dan
Tata Kelola UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO TENTANG
JENIS - JENIS SEDASI DAN ANESTESI LOKAL YANG DAPAT
DILAKUKAN DI PUSKESMAS LABUAN BAJO

Kesatu : Pelayanan sedasi dan anestesi lokal yang dilakukan di puskesmas Labuan Bajo adalah
pelayanan sedasi sederhana dan anestesi lokal untuk pembedahan minor.

Kedua : Jenis-Jenis Sedasi sederhana dan Anestesi lokal, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu termuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan ditinjau
kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapannya.
Ditetapkan di : Labuan Bajo
Pada Tanggal : 12 April 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

 KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 53 / III / 2016
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANGMAHA KUASA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan

penanggungjawab dalam pemulangan pasien jika pasien sembuh atau pasien harus
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain.
b. bahwa perlu ditetapkan kriteria pemulangan pasien dan kriteria rujukan yang menjadi
dasar penanggungjawab pemulangan pasien menentukan tindak lanjut pelayanan bagi
pasien.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu

menetapkan keputusan kepala puskesmas untuk penanggungjawab dalam pemulangan
pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 No 116, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No.4431);
2. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3.
Peraturan Pemerintah Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
Tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
4.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis;
5.
Peraturan Menteri Kesahatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

6.
Peraturan Pemerintah Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang

7. Puskesmas ;
Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik No: YM.02.04.3.5.2504 Tentang
8. Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien,Dokter dan Rumah Sakit, Tahun 1997;
Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
 UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat;

MEMUTUSKAN

Menetap : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN

Kesatu : Penanggungjawab pemulangan pasien adalah dokter di masing-masing unit pelayananan.

Kedua : Dokter melakukan pemulangan pasien berdasarkan kriteria pemulangan pasien.

Ketiga : Dokter melakukan rujukan pasien kefasilitas kesehatan lain berdasarkan kriteria rujukan.

Keempat : Kriteria pemulangan pasien dan kriteria rujukan yang dimaksud diktum kedua dan diktum
ketiga termuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kelima : Keputusan ini berlaku mulai Tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Labuan Bajo

Pada Tanggal : 14 Maret 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
NOMO R : Pkm LBJ SK VII / 53 / III / 2016
TANGGAL : 14 Maret 2016
TENTANG : PENETAPAN
PENANGGUNGJAWAB DALAM
PEMULANGAN PASIEN

1. Penanggungjawab pemulangan pasien adalah Dokter di masing-masing unit

pelayanan yang tersebut di bawah ini :
a. Dokter.Debrayat Osiana
b. Dokter Sheila
c. Dokter Gusti
2. Kriteria pemulangan pasien UGD dan pasien Ruang Rawat Inap :
a. Pasien setelah diobservasi keluhan membaik
b. Pasien dapat makan minum dengan baik
c. Tanda-tanda vital dan hasil pemeriksaan fisik pasien dalam kondisi optimal
d. Pasien dapat mengkonsumsi obat secara oral dengan baik
e. Keluarga pasien dapat merawat pasien secara baik di rumah.
3. Kriteria pemulangan pasien Ruang Bersalin
a. Pasien setelah di observasi selama 24 jam mengalami perdarahan di bawah 500
cc.tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas normal
b. Dapat makan minum dengan baik
c. Tidak ada keluhan
d. Bayi Neonatus : - Telah BAB dan BAK
- Dapat mengisap ASI dengan baik
- Tanda-tanda vital dan keberadaan fisik normal
4. Kriteria Rujukan
a. Pasien memerlukan pemeriksaan penunjang yang tidak bisa dilakukan di
Puskesmas Labuan bajo
b. Pasien memerlukan tindakan spesialistik
c. Kasus –kasus tertentu yang membutuhkan pengobatan spesialis.

Ditetapkan di : Labuan Bajo

Pada Tanggal : 14 Maret 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
 Gerarda Dewi Bantrang

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 32 / II /2016
TENTANG

LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang efisien dan efektif
serta menghindari pengulangan yang tidak perlu , maka perlu ditentukan
sarana yang memadai dan Standar Operasional Prosedur yang jelas.
Bahwa berdasarkan pernyataan pada huruf a,maka perlu menetapkan
b. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Labuan Bajo tentang Layanan
Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun
2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
3.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang
Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
4.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5.
Peraturan Pemerintah Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik

6. Kedokteran;
Peraturan Pemerintah Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Puskesmas ;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

TENTANGLAYANAN KLINIS YANG
MENJAMINKESINAMBUNGAN LAYANAN

Kesatu : Layanan Klinis di laksanakan secara berkesinambungan dan di pandu

oleh acuan yang jelas

Kedua : Layanan Klinis dan layanan penunjang dipadukan dengan baik sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan : Di Labuan Bajo

Pada Tanggal : 13 Februari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

 KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 60 / III / 2016
TENTANG

MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
perencanaan maupun pelaksanaan pelayanan perlu upaya pendukung yang
dipadukan dari hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan
layanan klinis bagi pasien;

b. banwa berdasarkan pernyataan huruf a, maka perlu menetapkan keputusan

kepala UPTD Puskesmas Labuan Bajo tentang wajib menulis lengkap
dalam rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Manggarai Barat di Propinsi Nusa Tenggara
Timur ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 38,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4271) ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29)sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111
tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor

4. 255);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
5. Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
6. Rekam Medis ;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

TENTANG MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DALAM
REKAM MEDIS

Kesatu : Semua pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan dan pengobatan yang

diberikan wajib dicatat dalam rekam medis secara lengkap dan jelas

Kedua : Pengisian rekam medis secara lengkap termuat dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan : Di Labuan Bajo

Pada Tanggal : 21 Maret 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

 KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 25 / II / 2016
TENTANG
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Menimbang : a. bahwa kasus yang termasuk gawat darurat perlu diidentifikasi dan dalam
memberikan layanan wajib sesuai dengan standar yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud pada huruf a,unit
gawat darurat dibuka 24 jam;
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b,
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Labuan Bajo ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
49,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun2014 tentang

8. Pusat Kesehatan Masyarakat;

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1574/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO TENTANG

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
Kesatu : Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani di UPTD
Puskesmas Labuan Bajo .
Kedua : Disusun prosedur pelayanan kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani
berdasarkan aturan yang jelas.
Ketiga : Pelayanan kasus gawat darurat dilaksanakan 24 jam di UPTD Puskesmas Labuan
Bajo
Keempat : Keputusan ini berlaku mulai Tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Labuan Bajo

Pada tanggal : 26 April 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang

KEPUTUSAN
 KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
NOMOR : Pkm LBJ SK VII / 24/ II / 2016
TENTANG
PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Menimbang : a. bahwa beberapa kasus penanganan pasien beresiko tinggi perlu di identifikasi,
dan ada kejelasan prosedur dalam pelayanan pasien beresiko tinggi selama 24
jam;
b. bahwa penanganan kasus-kasus beresiko tinggi tersebut memungkinkan
terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain,sehingga perlu
diperhatikan penanganannya sesuai panduan dari Menteri Kesehatan;
c.
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b,
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Labuan Bajo ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
49,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1574/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO TENTANG
PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI .

KESATU : Kasus –kasus beresiko tinggi terjadinya penularan baik bagi petugas maupun
kepasien yang lain harus di identifikasi

KEDUA : Penanganan kasus beresiko tinggi penularan dilaksanakan sesuai dengan panduan
dari Kementerian Kesehatan

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai Tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Labuan Bajo

Pada tanggal : 10 Mei 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO

Gerarda Dewi Bantrang