Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat – Tanggulangin – Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232
Email : pkmtanggulangin@gmail.com

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENYAMPAIAN INFORMASI JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN


TAHUN ........................

PROGRAM / KEGIATAN: ............................


NO Tanggal Informasi Sasaran PEMANTAUAB Tindak lanjut Keterangan
Perubahan
Jadwal

Mengetahui.
PJ UKM ESSENSIAL Pelaksana Kegiatan

dr. Yuyun Mardiana ___________________


NIP. 1979122120112003 NIP.

Anda mungkin juga menyukai