PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

Jl. Raya Pengadegan-Rembang Telp (0281) 6591070 Purbalingga 53393

LAPORAN PELAKSANAAN KAJI BANDING PROGRAM KIA-KB

No. Tanggal Kaji Tempat Kaji Kegiatan/Instrumen Pelaksanaan di Pelaksanaan di Hasil Kaji Banding
Banding Banding UPTD tempat Kaji
Pusk.Pengadegan Banding

Pelaksana Kaji Banding

(.....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Jl. Raya Pengadegan-Rembang Telp (0281) 6591070 Purbalingga 53393

RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN PROGRAM BERDASARKAN HASIL KAJI BANDING

No Kegiatan Program....... Pelaksanaan Rencana Perbaikan

Pelaksana Kaji Banding

(.....................................)

KOP SAMA ATAS

LAPORAN PELAKSANAAN PERBAIKAN

No. Kegiatan Program........ Perbaikan

Pelaksana Kaji Banding

(......................................)
 KOP SAMA DG ATAS

HASIL EVALUASI PERBAIKAN KINERJA SESUDAH KEGIATAN KAJI BANDING

Tanggal Kaji Tempat Kaji Kegiatan Pelaksanaan di tempat Pelaksanaan di Evaluasi Perbaikan
Banding Banding Kaji Banding UPTD Puskesmas Kinerja
Pengadegan

Pelaksana Kaji Banding

(...............................................)

KOP SAMA DGN ATAS

HASIL EVALUASI KEGIATAN KAJI BANDING

Kegiatan Program Evaluasi Pelaksanaan di tempat Kaji Evaluasi Pelaksanaan di UPTD

Banding Puskesmas Pengadegan

Pelaksana Kaji Banding

(.....................................)