PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN PRINGSEWU

UPTD PUSKESMAS BUMIRATU
Jalan Raya bumiratu kode pos 35374

SENSUS BULANAN

BULAN : FEBRUARI
HARI EFEKTIF : 23 Hari

TANGGAL
KEGIATAN Hasil (%)
1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 29

Dokter pemberi pelayanan di pelayanan

umum

Bidan terlatih pemberi pelayanan di

KIA/KB

Dokter gigi pemberi pelayanan di

pelayanan gigi

Jam buka sesuai ketentuan

Pelaksana,

…………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN PRINGSEWU
UPTD PUSKESMAS BUMIRATU
 Jalan Raya bumiratu kode pos 35374

SENSUS BULANAN

BULAN : APRIL
HARI EFEKTIF : 26 Hari

TANGGAL
KEGIATAN Hasil (%)
1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30
Dokter pemberi pelayanan di pelayanan
umum
Bidan terlatih pemberi pelayanan di
KIA/KB
Dokter gigi pemberi pelayanan di
pelayanan gigi
Jam buka sesuai ketentuan

Pelaksana,

…………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN PRINGSEWU
UPTD PUSKESMAS BUMIRATU
Jalan Raya bumiratu kode pos 35374
 SENSUS BULANAN

BULAN : MEI
HARI EFEKTIF : 25 Hari

TANGGAL
KEGIATAN Hasil (%)
2 3 4 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 17 19 20 21 23 24 25 26 27 28 30 31
Dokter pemberi pelayanan di pelayanan
umum
Bidan terlatih pemberi pelayanan di
KIA/KB
Dokter gigi pemberi pelayanan di
pelayanan gigi
Jam buka sesuai ketentuan

Pelaksana,

…………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN PRINGSEWU
UPTD PUSKESMAS BUMIRATU
Jalan Raya bumiratu kode pos 35374

SENSUS BULANAN

BULAN : JUNI
HARI EFEKTIF : 26 Hari

TANGGAL
KEGIATAN Hasil (%)
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30
Dokter pemberi pelayanan di pelayanan
umum
Bidan terlatih pemberi pelayanan di
KIA/KB
Dokter gigi pemberi pelayanan di
pelayanan gigi
Jam buka sesuai ketentuan

Pelaksana,

…………………………………….
 SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
........ 2016

HASIL SURVEI
NO TANGGAL NAMA
PUAS TIDAK PUAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
PERSENTASE

Pelaksana,

…………………………..
 EVALUASI PEMANTAUAN KETEPATAN HASIL LAB
............. 2016

HASIL SURVEI
NO TANGGAL NAMA
Jenis Pemeriksaan Waktu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
PERSENTASE

Pelaksana,
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN PRINGSEWU
UPTD PUSKESMAS BUMIRATU
Jalan Raya bumiratu kode pos 35374

PENGISIAN REKAM MEDIS

............... 2016

HASIL
NO TANGGAL NO REKAM MEDIS
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
PERSENTASE

Pelaksana,

…………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN PRINGSEWU
UPTD PUSKESMAS BUMIRATU
Jalan Raya bumiratu kode pos 35374

LAPORAN KTD, KPC, KNC Januari-Maret 2016

NO IDENTIFIKASI ANALISIS TINDAK LANJUT KETERANGAN

1 Menabrak pintu Pintu kaca yang tertutup Membuat tanda di pintu
kaca (KTC) dan tidak adanya tanda kaca
peringatan
2 Kekurangan Kurang telitinya saat Melakukan pembacaan
pemberian obat tetes pemberian resep pada ulang dan ceklist pada
telinga pada pasien pasien resep pasien saat akan
(KTD) memberikan ke pasien
3 Kekurangan stok Rencana permintaan obat Rencana permintaan obat
obat di Pustu diminta tidak sesuai sesuai kebutuhan atau
kebutuhan dihitung secara benar

Bumiratu, 2016
Mengetahui,
KepalaUPTD Puskesmas Bumiratu

Samsu Rizal, SKM

NIP 196509271989031004
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN PRINGSEWU
UPTD PUSKESMAS BUMIRATU
Jalan Raya bumiratu kode pos 35374

SURVEI INFORMED CONSENT

BULAN : .............. 2016

INFORMED CONSENT
NO TANGGAL NAMA
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
PERSENTASE

Pelaksana,

…………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN PRINGSEWU
UPTD PUSKESMAS BUMIRATU
Jalan Raya bumiratu kode pos 35374

KELUHAN PELANGGAN