PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA
Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan
Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: puskesmas. darma@gmail.com

CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

UPTD PUSKESMAS DTP DARMA TAHUN 2017
BULAN:

Lokasi/Ruangan :
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gedung
1 Kebersihan*
- Dinding Harian
- Lantai Harian
- Langit-langit Harian
- Jendela Harian
2 Pengecatan Tahunan
3 Kondisi/Fungsi Kelistrikan Harian
Tempat Sampah
1 Pembersihan Mingguan
2 Pembuangan Harian
Meubelair
1 Pembersihan Harian
2 Kondisi/Fungsi Bulanan
Komputer Unit
1 Pembersihan Harian
2 Kondisi/Fungsi Penggunaan
Dirawat Oleh
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* termasuk plafond dan sawang-sawang