Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF atau baca online di Scribd
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
dln, Veteran Km 2.No: 223 Telp. (0518) 21269, Fax. (0518) 21444 Kotabaru 72116
Kotabaru, 26 Januari 2016
Nomor 566/95 /Naker-2/2016 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. Seluruh Pimpinan Perusahaan
Perihal Data Pendukung Di-
Permohonan Penghargaan Wilayah Kab. Kotabaru
Zero Accident Award Tahun 2016
Bersama ini kami sampaikan bahwa pemerintah melalui Kementerian Ketenagakerjaan RI
akan menyelenggarakan pemberian penghargean bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
guna mendorong terciptanya tempat kerja yang aman, sehat dan nyaman serta nihil kecelakaan
ddan penyakit akibat kerja sebagaimana yang dijelaskan dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja
ddan Transmigrasi RI Nomor : PER-O1/MEN//2007 Tentang Pedoman Pemberian Penghargaan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
‘Untuk itu bagi perusahaan yang telah memenuhi persyaratan memperoleh Penghargean K3
sebagaimana dimaksud dapat menyerahkan data-data pendukung sebagai berikut
1. Surat Permohonan dari pimpinan perusahaan yang ditujukan kepada Menteri
Ketenagakerjaan RI c.q Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan dan
3 di Jakarta dan ditembuskan ke Kantor Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi
Kalimantan Selatan serta Kantor Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten
Kotabaru, dengan melampirkan :
a Rekapitulasi jam kerja tanpa Kecelakean selama 3 (tiga) tahun berturut-turut dan
ditandatangani oleh pimpinan perusahaan (Format Terlampir.
b. Fotocopy sertfikat dan lisensi Ahli K3 yang masih berlaku.
e. Fotocopy Pengesahan Struktur Organisasi Panitia Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (P2K3) yang terakhir.
| Fotocopy Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja dari Manajement Perusahaan
e. Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Tahun 2015.
£ Pengendalian Resiko Bahaya / SOP (Standart Operational Prosedur ) untuk masing-
rmasing pekerjaan ditempat kerja.
8. Laporan Statistik Kecelakean tahun 2015.
fh. Fotocopy Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan
i. Surat Keterangan dari BPIS Ketenagakerjaan bahwa pihak perusahaan tidak pernah
kKlaim Kecclaksan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja ditempat Kerja selama jangka
perhitungan yang diusulkan
J. Fotocopy Sertifikat Penghargaan Zero Accident Tingkat Nasional. yang telah dieapai
pada tahun sebelumnya (bila ada).
k._ Sertfikat Audit SMK3
|. Surat Pernyataan dari Sevikat Pekerja yang menyatakan bahwa diperusahaan tidak
terjadi kecelakaan kerja dan PAK selama kurun waktu perhitungan yang diusulkan,
2, Surat permohonan dan semua lampiran dibuat dalam rangkap 3 dan diserahkan kekantor
Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Kotabaru paling lambat tanggal
2 Februari 2016 untuk dilakukan evaluasi oleh tim pemeriksa.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapakan terimakasih
/
(ih
VA
fee XQ aes 198603 1009
t
2
3
a
san Kepada Yih:
Bupa Kotabar di -Kotabana
Kepala Disakertans Prop. Kal-Se -Banjrmasin
Kepala BPIS Ketenagakerjaan Cabang Kotubar di Kotabare
Arsip Contoh Penilaian Penghargaan K3 :
Period
JUMLAH JAM KERJA NIHIL KECELAKAAN
DI PERUSAHAAN PT. ...
April 2005 - 31 Desember 2015
No.
Tol Bulan / Tahun
Jumiah
Pekerja
Jumiah
Jam
Kerja Rill
Jumiah
Jam
Kerja
Lembur
Jumiah
Jam Kerja
Seluruhnya
JAM KERJA HILANG
WIN | DINAS | SAKIT | CUTI
Total Jam
Kerja
‘Seluruhnya
2
3
a
7 a
1
1 April 2005 — Desember 2014
Januari 2015
Februari
Maret
April
‘Juni
Juli
Agustus,
‘September
‘Oktober
‘November.
alea|slo|o|w]o]or]a|esfu] 4 [4
Desember 2015
Kotabaru,
2016
Pimpinan Perusahaan, REKAPITULASI JAM KERJA TANPA KECELAKAAN KERJA 3 TAHUN TERAKHIR,
DI PERUSAHAAN PT.
‘Tahun 2013 (Januari 2013 sid Desember 2013)
‘Jumiah Tenaga Kerja Jam Kerja
0 wan Jam Kerja ‘Jam Kerja Sapa
Laki - Laki Perempuan Normal ‘Lembur ai
‘Tahun 2014 (Januari 2014 s/d Desember 2014)
Jumlah Tenaga K Jam Kerja
WHI ain Jam Kerja ‘Jam Kerja ate
Laki-Laki Perempuan Normal Lembur
Tahun 2016 (Januari 2016 sid Desember 2015)
Jumiah Tenaga Ke ‘Jam Kerja
WHI a ‘Jam Kerja Jam Kerja -—
Laki-Laki Perempuan Normal Lembur
ru, 2016
Pimpinan Perusahaan,
