PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DESA LINGGE
KECAMATAN PENDOPO BARAT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 140/ /SKTM/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lingge Kecamatan Pendopo Barat
Kabupaten Empat Lawang. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NINA MURYANI

No. KTP : 1611024403780001
Tempat Tanggal Lahir : Lingge, 3 Maret 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lingge, Kecamatan Pendopo Barat
Kab. Empat Lawang

Memang benar orang tersebut diatas adalah penduduk dan bertempat tinggal di Desa Lingge
Kecamatan Pendopo Barat Kabupaten Empat Lawang. Dan memang benat orang tersebut
Berekonomi Lemah / Kurang Mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di Lingge
Pada Tanggal : 27 Januari 2024
Kepala Desa

BUDI IRAWAN, S.KM

 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DESA LINGGE
KECAMATAN PENDOPO BARAT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 140/ /SKTM/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lingge Kecamatan Pendopo Barat
Kabupaten Empat Lawang. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AJI ALJUFRI

No. KTP : 1611022311850008
Tempat Tanggal Lahir : Lingge, 06 September 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lingge, Kecamatan Pendopo Barat
Kab. Empat Lawang

Memang benar orang tersebut diatas adalah penduduk dan bertempat tinggal di Desa Lingge
Kecamatan Pendopo Barat Kabupaten Empat Lawang. Dan memang benat orang tersebut
Berekonomi Lemah / Kurang Mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di Lingge
Pada Tanggal : 27 Januari 2024
Kepala Desa

BUDI IRAWAN, S.KM

 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN PENDOPO BARAT
DESA LINGGE

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 140/ /SKU/LG/PB/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lingge, Kecamatan Pendopo Barat,
Kabupaten Empat Lawang. Dengan ini menerangkan :

Nama : AJI ALJUFRI

No. KTP : 1611022311850008
Tempat Tanggal Lahir : Lingge, 06 September 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lingge, Kecamatan Pendopo Barat
Kab. Empat Lawang

Adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Lingge Kecamatan Pedopo Barat
Kabupaten Empat Lawang. Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut di atas adalah
benar memiliki usaha :

“ BENGKEL MOTOR DAN LAS ”

Bentuk Usaha : Perorangan

Sejak : Tahun 2019
Tempat Usaha : Desa Lingge Kec. Pendopo Barat Kab. Empat Lawang

Demikianlah Surat Izin Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Di Keluarkan di : Lingge
Pada Tanggal : 27 Januari 2024
PJ. Kepala Desa Lingge

BUDI IRAWAN, S.KM