Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 1997

SERI : K
NO : 36652

Nomor : 0805/AC/2023 /PA.Sbw

Panitera Pengadilan Agama Sumbawa menerangkan bahwa pada hari ini

selasa tanggal 22 Oktober 2023 M, bertepatan dengan 13 Jumadil Akhir 1445 H,
berdasarkan penetapan Pengadilan Agama Sumbawa Nomor 558/Pdt.G/2023/PA.
Sbw. Tanggal 7 November 2023 M, yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap telah terjadi perceraian antara :

RENY SETIAWATI umur 27 tahun, Agama Islam

binti SUGIANTO Pekerjaan, Mengurus rumah tangga
Tempat tinggal di Dusun kali baru,
Labuhan sumbawa, Nusa Tenggara
Barat.

dengan

umur 29 tahun, Agama Islam

ARGI KANSA
Pekerjaan, Nelayan
bin KIUT TABARAT
Tempat tinggal di Dusun kali baru,
Labuhan sumbawa, Nusa Tenggara
Barat.

Dengan Cerai Talak

- Perceraian yang ke : 1 ( Satu ) raj'i
- Termohon (bekas istri) dalam keadaan ba'da dukhul
- Termohon (bekas istri) dalam keadaan suci
- Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama
Kecamatan Sumbawa
Tanggal 17 Juli 2016
Nomor : 0723/045/VII/2016
Demikian di buat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami ABDUL MISRAN, S.H.I.,
M.H. Panitera Pengadilan Agama Sumbawa.

Panitera

ABDUL MISRAN, S.H.I., M.H.

NIP : 197112311993031010