GEREJA KRISTEN SUMATERA BAGIAN SELATAN (GKSBS)

MUSI RAWAS ANUGERAH

Keputusan Dirjen Bimas Kristen ( Protestan ) Dep. Agama RI No.100/1987
Anggota Persekutuan Gereja-Gereja Di Indonesia ( PGI )
Alamat : JL. Syari Wahab, BA Kec. Megang Sakti Kab. Musi Rawas , Sumatera Selatan

SURAT PINDAH ( ATTESTASI )

No. 04 / ATS / GKSBS-MURA-AN /VIII / 2019

Majelis Jemaat gereja kristen sumatera bagian selatan ( GKSBS ) musi rawas anugerah dengan ini menyerahkan
saudara yang namanya tersebut dibawah ini kepada :
Majelis Gereja : GKSBS PALMERAH JAMBI

1. Nama : SRI RAHAYU

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nomor STB :
4. Nama Ayah :
5. Nama Ibu :
6. Tempat/Tgl Lahir : Musi Rawas, 16 Agustus 1969
7. Tempat/Tgl Baptis : Musi Rawas, 28 September 1969
8. Tempat/Tgl Sidi : Musi Rawas, 28 Oktober 1990
9. Tempat/Tgl Nikah :
10. Alamat Lama : Dsn 1 Jajaran Baru II, Kec. Megang Sakti,Kab. Musi Rawas, Sumatera Selatan
11. Alamat Baru : Jambi

Daftar Anggota Keluarga

No. Nama Tempat/Tgl Lahir Tempat/Tgl Baptis Tempat/Tgl Sidi
1. Prayogi Joko Musi Rawas, Musi Rawas, Musi Rawas,
Pamungkas 14-08-1999 30-01-2000 30-10-2016
2. Pungkas Sari Musi Rawas, Musi Rawas,
Wismaningrum 07-06-2004 26-09-2004 -
Keterangan : Di GKSBS Musi Rawas Anugerah anak yang sudah menerima baptis walaupun belum Sidi boleh
mengikuti Perjamuan Kudus. Maka ketiga saudara tersebut boleh mengikuti Perjamuan Kudus.

Megang Sakti, 07 Agustus 2019

Majelis Jema’at
GKSBS Musi Rawas Anugerah
Ketua Sekretaris

Dkn. YUSAK YUWONO Pnt. LEWI PANCAWATI

Mengetahui ,
Pendeta Jema’at

Pdt. WIYAMTA , STh

( Konsulen )

...............................................................gunting di sini...................................................................
Keterangan Gereja Penerima.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa attestasi surat pindah saudara.......................................
Telah kami terima dengan baik dan saudara tersebut telah kami terima sebagai angggota Gereja kami sejak
tanggal...........................................................
An. Majelis Gereja ...........................................
...........................................
(...........................................)
NB : Bagian ini mohon dikembalikan kepada majelis GKSBS Musi Rawas Anugerah, terimakasih.