SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Idah Kanani

Tempat,Tanggal Lahir : Jakarta, 20-01-1980

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan : Istri

Alamat : Vila Gading Harapan Blok DS. No.16, RT 007/035, Desa Bagla,

Kec.Babelan

Memyatakan Bahwa Suami Saya :

Nama : RASIM

Tempat,Tanggal Lahir : Subang, 12-07-1976

Alamat : Vila Gading Harapan Blok DS. No.16, RT 007/035, Desa Bagla,

Kec.Babelan

Beliau kurang Lebih satu tahun kesehatan nya menurun dan sudah menjadi komplikasi dan sakit yang di
derita pak rasim,gula dan mengarah ke ginjal.

Pa rasim juga sebelum nya sudah berobat dan control dan alternatip lainnya,terakhir pak rasim di rawat
Inap selama satu minggu di RS.Abdul Rozak Purwakarta, dari setelah rawat inap tersebut, kesehatan pak
rasim tambah menurun dan terus menurun. Dan atas dakit yang di deritanya pada akhirnya beliau tutup
usia pada tanggal 27-01-2023 jam 11 siang di rumah.

Saksi Karawang, 29-03-2023

Dasim :

Idah Kanani

Iwan :