Anda di halaman 1dari 1

SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agripina Selfina

Tempat/Tanggal lahir : Sikka, 5 Agustus 1960

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Hubungan Keluarga : Istri

Alamat : Jln. Cempaka IV/54 Perumnas, Madawat, Alok, Sikka, NTT

Menyatakan bahwa Suami saya :

Nama : Dalhar Sanusi

Tempat/Tanggal lahir : Bantul, 10 Januari 1957

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Perum Sedayu Permai C/81 Argorejo, Sedayu, Bantul, DIY

Pada hari Sabtu 26 Februari 2022 pukul 17.30 WIB Beliau sedang bermain dengan cucu
Beliau dari ponakannya di rumah ponakan Beliau. Saat bermain dengan cucu beliau terjatuh ke
belakang dan kepala bagian belakangnya terbentur ke lantai. Seketika Beliau tidak sadar dan
menghembuskan napas terakhir di hadapan saya dan ponakan di rumah ponakan saya di dusun
Santan, desa Guwosari, Kecamatan Pajangan, Kabupaten Bantul, Provinsi DIY.

Demikian surat kronologis kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Maumere, 15 April 2022

Agripina Selfina

Anda mungkin juga menyukai