PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/494/VII.09.07/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Gunung Sari Kecamatan Way
Khilau Kabupaten Pesawaran :

Nama : ZAHRA DIAN CANTIKA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sari, 26-01-2009
Pendidikan : SLTP
Adalah Anak dari :
Nama : ERLAN OKTARIO
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Gunung Sari Kec,Way
Khilau Kab,Pesawaran

Adalah benar-benar warga penduduk Gunung Sari yang bertempat

tinggal di alamat tersebut di atas dengan kondisi ekonomi yang tidak mampu.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk mendapatkan keringanan biaya
sekolah (Mendapatkan Dana Biasiswa).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sari, 15 Oktober 2021

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom