PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PANJALU
DESA CIOMAS
Jl Raya Panjalu – Kawali No 93, 46264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ciomas menerangkah dengan
sebenarnya bahwa :
Nama : AAS SITI NURHASANAH
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 25-02-2003
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Dusun Bojongsereh RT 044 RW 017
Desa Ciomas Kecamatan Panjalu

Adalah benar-benar anak dari orang tua :

Ayah
Nama : ALEH
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bojongsereh RT 044 RW 017
Desa Ciomas Kecamatan Panjalu

Ibu
Nama : NANI

Berdasarkan pengetahuan kami bahwa anak sebagaimana yang tersebut namanya di atas
benar-benar termasuk golongan keluarga Ekonomi Lemah/Keluarga Prasejahtera.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciomas, 13 Maret 2018

Kepala Desa Ciomas

YOYO WAHYONO