SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ARMINSYAL
2. Umur : 48 Tahun
3. Hubungan Keluarga : Orang Tua
4. Agama : Islam
1. Alamat : Desa Amarabu Kec. Simeulue Cut Kab. Simeule
Propinsi Aceh

sebagai orang tua dari :

2. Nama : FITRIA ALOKA

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Amarabu, 10 Desember 1993
4. NIK KTP : 1109015012930002
5. Alamat : Desa Amarabu Kec. Simeulue Cut Kab. Simeule
Propinsi Aceh

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak sebagaimana tersebut di atas menjadi relawan
penanganan Covid-19 Rumah Sakit Haji Medan Tahun 2021 . Demikian surat pernyataan ini kami buat
dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Medan, 30 Agustus 2021

Orang Tua/ Wali

ARMINSYAL