Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA


RUMAH SAKIT
Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154
Telepon/Fax : 061-8218928
Laman : www.usu.ac.id E-mail : rs.usu@usu.ac.id

VAKSINASI COVID-19 MASAL MAHASISWA USU

Jadwal Vaksin : Rabu, 6 Oktober 2021


Waktu : 10.00 - 11.00
NIM : EXT-5962
Nama : Benjamin Sitanggang
Tgl.Lahir : 2004-05-10
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 1271131005040001
Alamat : jln pancing 1 martubung Medan labuhan
No.Handphone : 085814036685
Status BPJS : BPJS PBI/ BPJS Non PBI/ Non Anggota
Pekerjaan : -

Masyarakat Umum
Kategori Sasaran :
Masyarakat rentan
Nakes RS USU : Ya / Tidak (Lingkari)
Tekanan Darah :
Temperatur :

Lanjut Skrining
TUNDA
Hasil Skrining :
TIDAK DIBERIKAN
KETERANGAN
No.Batch Vaksin :
Tanggal Vaksinasi :
Jenis Vaksin :
Jam Pembukaan Vaksin :
Jam Mulai Observasi :
Jam Selesai Observasi :
a.Ada Keluhan
KIPI :
b.Tidak Ada Keluhan

Petugas Skrining   Nama : Tandatangan :

Petugas Vaksinasi  Nama : Tandatangan :

Petugas Observasi   Nama : Tandatangan :

Anda mungkin juga menyukai