Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memberikan Hak Kuasa penuh
kepada Saudara yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Tapak Perumahan kepunyaan saya sendiri dengan nomor Kavling No. 262 (dua ratus
enam puluh dua) dengan ukuran 9 X 12 m yang saya peroleh dari TP DP / ADP EL
Belawan.
2. Surat Penyerahan ini adalah atas kehendak saya sendiri dan tidak ada paksaan dari
siapapun.
3. Surat Penyerahan ini saya perbuat guna dapat dipergunakan bila mana diperlukan oleh
yang berkepentingan.
4. Surat Penyerahan ini saya perbuat diatas materai RI yang sah.
5. Surat Pernyataan ini saya berikan agar dibelakang hari tidak ada gugatan dari
siapapun.
6. Surat Pernyataan ini saya lampirkan Surat Asli yang tertanggal Sei Mati, 23 Januari
1978.
7. Demikian Surat Pernyataan ini kami tanda tangani bersama.
( ) ( )