GURU MAGRIB JENAZAH

TAHUN 2023

NAMA LENGKAP : ERWANSYAH

JENIS KELAMIN : Laki – Laki
TEMPAT/TGL LAHIR : Binjai, 21 Desember
ALAMAT : Jln. Rawe V Lingk. 7 Kel. Tangkahan
NIK : 1271132112670001
NO. KK : 1271130802080020

: 0822 7664 9858

NO. HP

Medan, 14 November 2022

ERWANSYAH
 Medan, November 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Hal : Permomonan Dana Jasa Bapak Walikota Medan
Bilal Janazah cq. Kadis Sosial Kota Medan
di
Medan.-

Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah SWT
dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHRUL
Tempat /Tgl. Lahir : MEDAN, 12-08-1973
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : JL. TG. DAMAI 1 NO. 17 BLOK I
No. Hp : 0812 6479 8542

Memohon kiranya agar dapat disertakan dalam Program Pelayanan dan Rehabilatasi
Kesejahteraan Sosial dalam kegiatan Bilal Jenazah untuk dapat menerima Dana Jasa bagi Warga
Pelayan Masyarakat di Kota Medan Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan turut
saya lampirkan :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy rekening Bank Sumut
3. Surat Pernyataan
4. Syarat-syarat lain sesuai Perwal No.32 Tahun 2021

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih

Hormat saya,
Pemohon

SAHRUL
 SURAT KETERANGAN

Kepala Lingkungan VII Kelurahan Tangkahan Kecamatan Medan Labuhan dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama lengkap : ERWINSAYAH

Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat / Tgl Lahir : Binjai, 21 Desember 1967
Alamat : Jl. Rawe V Lingk. 7 Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan
NIK : 1271132112670001
No.HP : 0822 7664 9858

Adalah benar seorang Bilal Jenazah di Lingkungan VII Kelurahan Tangkahan Kecamatan Medan
Labuhan.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
persyaratan untuk mendapatkan honorium dari Pemerintah Kota Medan.

Medan, 14 November 2022 Diketahui Oleh

Hormat Kami, Kepala Kelurahan Tangkahan
Kepala Lingkungan VII Kec. Medan Labuhan

SRI MAHYUNI ELIAS PADANG, ST

NIP : 19800906 201103 1 001
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : ERWANSYAH

NIK :
1 2 7 1 1 3 2 1 1 2 6 7 0 0 0 1

No KK :

1 2 7 1 1 3 0 8 0 2 0 8 0 0 2 0

Tempat/Tgl Lahir : BINJAI, 21 DESEMBER 1967

Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. RAWE V LINGK. 7
Alamat : Jl. Rawe V Lingk. 7 Kel. Tangkahan
No.Kontak/HP : 0822 7664 9858
No.Rek Bank :

1 1 5 0 2 0 3 0 0 3 0 2 9 3

Nama pada Rekening Bank : ERWANSYAH

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Hanya menerima satu jenis bantuan saja dalam rangka Program Pelayanan dan Rehabilitasi
Kesejahteraan Sosial dari Pemerintah Kota Medan sebagai Bilal Jenazah dari Kelurahan Besar
Kecamatan Medan Labuhan, serta melaksanakan tugas sesuai ketentuan yang ditetapkan
dalam Perwal Kota Medan No.32 Tahun 2021.
b. Saya bukan sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN), Karyawan/Pegawai BUMN/BUMD,
TNI dan POLRI

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia menanggung segala konsekwensi yang timbul dan dituntut sesuai
hukum yang berlaku dan mengganti kerugian Negara

Medan, 14 November 2022

Yang membuat pernyataan,

ERWANSYAH