PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGANTAR MENJADI WALI

Nomor : 470/182/VII.09.07/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAYATUL HAQI, S.Kom
Nip :_
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TURYONO
NIK : 1809072408750002
Tempat / Tanggal Lahir : Gunung Sari, 24-08-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : RT 004/ RW 002 Desa Gunung Sari,Kecamatan
Way Khilau, Kabupaten Pesawaran.
Keperluan : Melengkapi Persyaratan menjadi wali nikah
Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas benar-benar Mempunyai
Hubungan yang berhak Menjadi wali nikah dengan
Saudari NOVALIA ASTIKA Desa Candi Mulyo
RT/RW 01/01 Kec.Delopo Kab.Madiun Jawa Timur
Masa Berlaku Tanggal : 11 Juli 2019 s/d 11 September 2019

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan
serta dipergunakan sebagai mestinya.

Gunung Sari, 11 Juli 2019

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom