Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Bukit Berlian Kecamatan Ulok Kupai Kabupaten
Bengkulu Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
2. Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kedua orang tersebut diatas adalah pasangan suami istri dan benar-benar telah pisah ranjang sejak
bulan ………………….. tahun ………… ( …… bulan) dan padanya kami adakan pembinaan untuk kami
rukunkan kembali tetapi ternyata keduanya tetap nekat untuk bersikeras melaksanakan perceraian.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapatnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.