PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ULOK KUPAI

DESA BUKIT BERLIAN
Alamat : JL. Utama Bukit Berlian Kecamatan Ulok Kupai Kabupaten Bengkulu Utara
Email : bukitberlian.uk.bu@gmail.com Kode Pos 38373

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN

PENERBITAN KARTU IDENTITAS ANAK
NOMOR : 472/ /SPP-KIA/BB/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa bukit berlian kecamatan ulok kupai kabupaten
Bengkulu utara menerangkan bahwa :

NIK :
No. Akta Lahir Anak :
Nama Anak : HAFIDH ABDULLAH YUSUF PAS PHOTO
Tempat Tanggal Lahir : BUKIT BERLIAN, 01-09-2011 3x4

Nama Ayah : UDIN RAFIUDIN

Nama Ibu : NUR HASANAH
Alamat Anak : RT 04 Dusun I Ds. Bukit Berlian Kec. Ulok Kupai
Keperluan : Pembuatan Kartu Identitas Anak (KIA)

Nama Tersebut diatas adalah benar warga penduduk Desa Bukit Berlian Kecamatan Ulok
Kupai Kabupaten Bengkulu Utara dan sudah terdaftar di registrasi kependudukan Desa Bukit Berlian
Kecamatan Ulok Kupai Kabupaten Bengkulu Utara.

Demikian surat pengantar permohonan ini kami buat, atas bantuan serta kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.

Bukit Berlian, 2018

a.n Kepala Desa Bukit Berlian
Sekretaris Desa

UDIN RAFIUDIN